骨折固定原则与方法

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第130页（6897字）

一、局部外固定原则

1．局部外固定装置既要保持整复后的骨折对位，又要为功能锻炼创造条件。

2．局部外固定是以外固定装置的杠杆来对应患肢内部骨折再移位的杠杆，即应用方向相反、数值相等的外力来对抗骨折移位的倾向力。

3．局部外固定后，将肢体置于相应位置，让病人有节制的进行活动，便可将因肢体重力和肌肉牵拉力造成骨折再移位的消极因素转化为维持固定和矫正残余移位的积极因素。

4．局部外固定装置的固定力不能超出肢体正常的生理适应能力，应在维护其生理功能的基础上施用外固定。违反肢体生理功能有损于软组织的强制固定，应绝对避免。

二、外固定方法

(一)夹板固定

夹板固定是一种能动的固定形式，它根据肢体的动态平衡原理，从肢体的生理功能出发，通过布带对木板的约束力，纸压垫对骨折端防止或矫正成角畸形和侧移位的效应力，并充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡得到恢复。

1．外固定形式

(1)夹板局部外固定：用于一般骨干骨折，如肱骨、尺桡骨、胫腓骨及桡骨远端骨折等。

(2)超关节夹板固定：用于关节面完整的关节内骨折或接近关节的干骺端骨折，如肱骨外科颈、肱骨髁上、股骨髁上及踝部骨折等。

(3)夹板局部外固定或超关节夹板固定合并骨牵引：前者用于骨折部软组织多、肌张力强的股骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折。后者用于关节面已遭到破坏的关节内骨折，如肱骨髁间及踝关节粉碎骨折。

(4)平衡牵引架结合夹板固定：用于股骨粗隆间及股骨干骨折。

(5)抓髌器及弹性带抱肘固定：用于髌骨及鹰嘴骨折。

(6)竹帘或木板分骨垫固定：用于掌、跖骨干骨折。

(7)小竹片或木片固定：用于指、趾骨折。

(8)纸壳或皮革固定：用于腕舟骨骨折。

(9)鹅头铁丝夹板及对掌位木夹板固定：用于第一掌骨基底骨折。

(10)骨盆兜：用于骨盆骨折。

2．外固定用具

(1)夹板：应选择具有塑性、韧性、弹性性能的木质材料，这种材料质轻，固定时不加重肢体的重量，并且不妨碍X线的通透。

(2)纸压垫：需选用质地柔软，能维持一定形状，又有一定支持力，能吸水散热，对皮肤无刺激的材料制成，常用的形状有平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、横垫、合骨垫、分骨垫等。

(3)布带：宽1．5～2cm双层白布或4～6层绷带缝成。大腿用宽、厚布带，上肢及小腿用窄、薄布带。

3．夹板外固定的应用

(1)应用范围：夹板外固定适用于四肢长管状骨的闭合性骨折。但对严重感染开放性骨折，某些难以整复的关节内骨折，如股骨颈骨折，严重分离的髌骨骨折、鹰嘴骨折、股骨髁间骨折、胫骨平面骨折等不宜选用。

(2)固定步骤：骨折复位后，在骨折部位外敷平整均匀、厚薄适宜的消肿膏。然后，将选择好的纸压垫准确地放在肢体适当部位，用粘膏固定。按照各种骨折的具体要求依次安放选好的夹板。最后用四条布带捆绑夹板，先扎中间的两道，再扎远近端，捆绑时两手将布带对齐平均用力，捆绑两圈，在夹板上打双结，注意检查布带的松紧度。

(二)穿针外固定器

外固定器疗法是以中医骨伤科的夹缚固定为基础，吸取中西医治疗骨折方法之长，结合现代科学技术，在“动静结合”原则指导下来治疗骨折或其他骨疾病的。

目前，国内外有多种形式的骨外固定器，但任何一种形式的外固定器，在结构上都包括有钢针、针座和连接杆三种基本部件，钢针是外固定器和骨唯一的联系，是通过钢针形成骨外固定系统。

穿针外固定方法，不超关节，以局部、内外结合的方式，对骨折加以固定。外固定装置应该具有的性能：(1)结构简单，易于折卸、组装；(2)体积小，重量轻，利于功能锻炼及携带；(3)灵活性好，各机构有相对独立性，便于调整；(4)固定稳妥，或兼有整复作用；(5)能较好地满足肢体生物力学要求，为骨折愈合与功能恢复创造良好条件。

穿针外固定器疗法除适用于一般的开放性或闭合性四肢长管状骨骨折外，对脊柱、骨盆、关节内及其附近骨折也可用针与器械进行牵引、加压固定。

在选择穿针部位时应该遵循以下原则：(1)避开大血管神经；(2)离开骨折处一定距离；(3)穿针的角度及针的直径符合骨折及复位固定的要求。

对骨干骨折穿针多选择软组织较少有骨性突起外，以利于操作及减少软组织反应引起的渗液。如胫腓骨骨折采取胫骨结节与胫骨下端(距内踝尖4～6cm处)穿针；股骨干骨折采取股骨大粗隆与股骨髁上穿针；尺桡骨骨折采取尺骨鹰嘴与桡骨茎突上1cm处穿针；肱骨骨折采用三角肌结节与肱骨髁上1．5～2cm处穿针。

对关节附近及关节内骨折，多采用跨关节穿针固定。如肱骨髁间骨折采用肱骨上端与尺骨鹰嘴穿针；桡骨远端骨折采用尺骨鹰嘴与第2、3掌骨颈处穿针；股骨髁间及胫骨平台骨折采用股骨中段与胫骨下段穿针；踝部与跟骨骨折采用胫骨结节与跟骨结节处穿针。此外，部分关节内骨折也可采用不超关节局部穿针，如股骨颈、股骨粗隆间骨折等。

(三)石膏固定

用石膏绷带固定骨折有近百年的历史，适用于全身各部骨折的固定，坚强可靠，便于搬动和护理，不需经常更换或调整，是一种重要的外固定方法。

石膏绷带固定按肢体外形塑形，施加一种全面的均匀压力。这种压力没有小夹板配合纸压垫时产生的那种局部固定作用，不足以稳定骨折端。因此，石膏固定要包括与骨折部相邻的上、下两个关节，而且关节应处于使主要肌肉松弛的生理位置，通过关节制动，主要肌肉的松弛以及局部均匀压力三者的综合作用，维持骨折对位。

石膏绷带固定在骨折线以上的范围要有足够的长度，才能消除或减少重力加于骨折部的影响。这些原理也就决定了石膏绷带固定的特点是超关节、大范围。这样持续的固定不可避免地将导致伤肢肌肉萎缩、关节僵硬和挛缩，拆除石膏后所需要相当长的康复治疗时间，有些病人甚至遗留永久性关节活动障碍。

石膏绷带有良好的可塑形，但凝固后坚硬而缺少弹性。为了保护骨突出部的皮肤和其他软组织不受压伤，在坚硬的石膏壳内须放些衬垫。使用石膏绷带固定时，将石膏卷或石膏片平放在30℃～40℃的温水桶内，待气泡出净后，用手握其两端，挤出多余的水分即可使用。

(四)持续牵引

用牵引力和反牵引力对肢体或躯干进行牵引，使骨折移位、关节脱位得到复位和固定，或使关节挛缩畸形得到矫正。通过牵引装置，利用悬垂重量为牵引力，身体重量为反作用力者为持续牵引，其牵引重量以骨折短缩移位的大小和病人的体重而定。

持续牵引同时，用小夹板和纸压垫治疗骨折，加强断端的稳定性，以便在牵引下练习肢体活动，充分发挥肌肉内在动力，保持骨折对位，并对原来骨折对位稍差的自动矫正。

1．皮肤牵引

利用胶布条粘贴于伤肢皮肤并予绷带包扎的一种牵引，其牵引力直接加于皮肤，以牵开紧张的肌肉，使骨折移位得到纠正。皮肤牵引只能承受较轻的牵引力，最多不超过5公斤。方法是：先将伤肢用清水洗净，剃毛擦干，涂复方安息香酸酊，以增加胶布的粘性，并可减少胶布刺激皮肤。然后按肢体的宽度和长度撕成适当宽度的粘膏条。用中央带孔的扩展板贴在粘胶布中央，两端各撕开10～30cm，用少许棉花垫好骨突处，将胶布拉紧，平整地贴在伤肢内、外侧皮肤上，外用绷带包扎固定。适用于牵引重量不需太大的损伤。皮肤有创面或对胶布过敏者不适用。

2．骨牵引

用钢针穿过骨骼进行牵引，它能承受较大的牵引重量，一般为体重的1／10～1／6，能较迅速的纠正骨折移位、关节脱位或关节挛缩畸形。配合夹板固定，保持骨折不移位的条件下，可以加强肢体功能锻炼，充分发挥运动与固定在骨折治疗中的作用，防止关节僵硬和肌肉萎缩，促进骨折愈合。

骨牵引适用于成人各种不稳定性骨折、开放性骨折、肢体明显肿胀或有下肢静脉曲张，周围血管疾病的患者。

骨牵引应正确掌握进针部位和方法，避免血管和神经的损伤。操作时严格按照无菌技术，可在局麻下进行，穿针时用手向上拉紧皮肤，然后用克氏针直接刺破皮肤，深达骨膜，按牵引针与骨干长轴垂直，与关节面平行的要求，用手摇钻将克氏针穿过骨质，至对侧时将皮肤同样向上拉紧，穿出皮肤。针孔两侧用消毒纱布保护，牵引弓固定钢针两端，施加张力后将患肢放在相应的牵引架上进行牵引。

骨牵引穿针部位：见第一篇第二章第二节。

三、骨折内固定的目的和原则

肢体骨折后仍要保持充分的活动。肢体早期而充分的活动可使因长期固定而产生的肢体水肿、肌肉萎缩、关节僵硬等所谓“骨折病”显着减少，从而尽快恢复肢体的全部功能。同时早期活动也可预防全身并发症的发生，并可方便护理，缩短住院时间。

为达到上述目的，在进行手术时，应遵循以下四项原则：(1)用无创技术保留骨折块和软组织血运；(2)骨折块，特别在关节骨折的解剖复位；(3)设计牢固内固定能满足局部生物力学的要求；(4)骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动。满足上述四种情况，完整无缺的内固定是先决条件。AO学派正是在如何获得这种固定上，对内固定材料和技术进行了一系列改进，使手术整复骨折和内固定的效果都获得了较大的改善。

四、骨折内固定的基本方式

AO内固定技术固定骨折有两种基本方式：一为骨折块间加压，即在骨折块间施以压力，增加骨折块间的嵌插力。从而抵消扭转剪力和弯曲应力，达到骨折的稳定。常用方法有螺丝钉、钢板及张力带固定。另一种是利用固定物的夹板作用固定骨折，如置于髓腔内的髓内针起内夹板的作用，不作加压固定的钢板和外固定架起外夹板作用。骨折块间加压和夹板作用也可结合起来应用，如克氏针与张力带钢丝联合使用，以期同时消除剪力和扭转力，提高内固定效应。

(一)螺丝钉固定

分为皮质骨螺丝钉与松质骨螺丝钉两类。根据不同部位的骨折，使用不同直径、不同长度的螺丝钉。

AO螺钉比普通螺钉的螺纹直径大，且近侧螺纹与螺柱成直角，螺钉末端无沟槽。因此，此螺钉螺纹卡入骨质内的深度比普通螺钉明显增大，固定更加牢固。但因为它不能自行开纹，所以要用丝锥预先开好螺纹。

皮质骨螺钉全长均有螺纹，常用的直径有4．5mm和3．5mm。它可用作骨折块间加压时的拉力螺钉，也可用于不做加压时的位置固定以及钢板的固定。

松质骨螺钉螺纹长度有三种。16mm长螺纹、32mm长螺纹和全长均有螺纹。常用螺钉直径为6．5mm和4．0mm。这种螺钉螺纹较大，能抓住较多的松质骨，常用于骨的干骺端。

(二)钢板螺丝钉固定

钢板种类很多，有直钢板、特殊形态的T型钢板和L型钢板，还有成角钢板。

为固定骨干骨折，一般钢板的长度最好大于所固定骨干直径的4～5倍，骨折线两端分别以2～4枚螺丝钉固定，螺丝钉必须恰好穿透对侧皮质。作为加压固定的钢板，其钉孔呈长圆形，厚度为3．5mm和4．5mm，长度较普通钢板短。根据其使用时的加压机制，常用的加压钢板可分为两大类：

1．加压器型：加压器可从钢板一端加压，或从中间加压，以减少切口的长度。

2．自动加压型：在加压侧钻孔时应紧贴钉孔远心端，当旋紧螺丝钉时，借助螺丝钉帽之坡度在钉孔远心端边缘上的滑移，或钉帽在钉孔之斜坡上的滑移，以推动该骨折段向中心滑动，达到轴向加压的目的。

固定时钢板应该放在所固定骨干存在张力的一侧，螺丝钉必须完全垂直骨干，螺纹充分抓住骨皮质。为减少加压时钢板对侧骨折处分离，应先从最靠近骨折浅的钉孔处入钉加压。

(三)髓内针固定

髓内针固定系利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔内，以控制该骨干的骨折位置。髓内针固定作用的可靠程度与其在髓腔内的作用长度，以及针与骨皮质接触的面积有关。

髓内针固定适用于骨干的中段或中上段骨折(桡骨则为中段及中下段)，应有足够的长度或粗度，过细及过短均达不到有效的固定作用。在不使用扩大器的情况下，如髓内针的粗细选用不当，可能会在打入时因针过粗而出现进退两难，甚至造成骨干劈裂。

(四)内固定手术的适应症

手术内固定可获得准确的复位和牢固的固定，但骨折部位的骨膜剥离、髓腔的扩大、钻孔等操作又都不同程度地破坏了骨本身的血运，影响骨折的愈合。因此，要严格掌握手术的适应证。在条件较差，技术不够熟练的情况下，更应特别慎重。只有在以下情况时，手术内固定才是有意义的。

1．有利于骨折愈合：如股骨颈骨折的闭合复位内固定。

2．有助于简化治疗：如同一肢体多发骨折脱位行内固定治疗，既消除了各个损伤在治疗上的相互干扰，又便于护理。

3．有利于合并血管神经损伤的修复和皮肤缺损的修复。

4．有利于减少后遗症发生的机会：如关节内骨折，通过手术解剖复位并愈合后，晚期发生创伤性关节炎的机会将大为减少。

5．有助于少数不适于长期卧床的患者早期离床活动。

6．经保守治疗不能取得功能复位者。