肩关节脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第152页（2874字）
肩关节指肩胛骨的肩胛盂和肱骨头构成的球窝关节，为全身活动范围最大的关节。因其具有灵活转动的特性，也构成了自身不稳定性，临床发病率较高，占全身关节脱位的40%，以前脱位最多，占95%左右。
【病因病理】
肩关节属球窝关节，能进行三轴向大范围运动，且关节盂浅小，头盂比例为4∶1，关节囊薄弱，周围韧带不够坚强，因而容易发生脱位，且前下方肌肉薄弱，故临床最多见肩关节前下方脱位。
1．间接暴力致伤：跌倒时患侧扑倒，手掌扶地，肱骨干呈外展位，此姿势下，身体重力及地面的反作用力传导到肱骨头，肱骨头则冲破关节囊前壁，向前脱出至喙突下空隙，形成喙突下脱位；如果暴力继续作用，肱骨头推到锁骨下，称锁骨下脱位。
2．杠杆力损伤：当上肢过度外展、外旋、后伸时，肱骨头受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，呈肩胛盂下脱位，关节囊及肩胛盂唇可自其前面附着处撕脱，有时合并肱骨大结节撕脱骨折，有时出现肱二头肌长头腱滑脱，腋神经及臂丛神经内束牵位损伤等。
肩关节后脱位多由直接暴力自肩前部打击所致，或由于电击、癫痫发作，肩周肌群不协调收缩，造成肩关节猛烈内旋所致；跌倒时，上臂内旋，撕裂关节囊内壁，传导暴力使肱骨头向后脱位。
【诊断】
1．症状：外伤后肩部肿胀、疼痛、功能障碍。
2．体征：患肢轻度外展、前屈，以健手扶持前臂，肩关节弹性固定，Dugas征(+)，直尺试验(+)，注意检查三角肌区皮肤感觉情况，检查有无臂丛神经损伤症状。
3．影像学检查：肩脱位可发生于盂下、喙突下、锁骨下，还要注意判断有无骨折发生，骨折好发部位：(1)肱骨大结节；(2)关节盂唇软骨及关节盂边缘。
【治疗】
(一)非手术治疗
1．足蹬复位法(Hippocratic法)：患者仰卧，术者足蹬袜套，畸形位牵引患肢，足跟蹬在腋窝部，外旋患肢，足跟向外侧旋转以撬推肱骨头，听到复位声响证明已复位。将患肢内收、内旋，患手扶对侧肩部，用绷带环胸缠绕固定，三周去除。
2．牵引回旋复位法(Kocher)：患者仰卧，畸形位牵引，然后患肢屈肘90°，外展位牵引，外旋上臂，逐渐内收，使肘部贴在前下胸壁，听到响声证明已复位。内旋患肢，抱对侧肩部制动。
3．牵引推顶复位法：患者坐或卧位，助手用床单从腋下绕过胸壁牵引固定，另助手将患肢外展60°牵引，术者在腋下顶推肱骨头，即可复位。
4．椅背复位法：椅背上垫厚垫，患肩部“骑跨”上方，助手在胸部对抗牵引，医者牵患肢向下，外旋肩关节，多可听到复位声响。
5．后脱位复位方法：畸形位牵引，渐渐内收上臂，使肱骨头解除嵌顿。医生以手向前顶推肱骨头，并嘱助手外旋上臂，即可复位。但是维持复位较困难。
固定：前脱位者，患肢抱对侧肩部，贴胸壁，绷带缠绕，三周即可。也可三角巾悬吊。
后脱位者，患肢置外展支架上或肩外展石膏固定。注意术后复片，了解复位情况。
陈旧性肩脱位的治疗，伤后三周仍未复位者，称陈旧性肩脱位其病理改变：(1)肩周围和关节腔内血肿机化，形成瘢痕组织，充填关节腔内，脱位的肱骨头被坚强的纤维组织固定在畸形位置；(2)关节周围肌肉、韧带、关节囊挛缩，与周围组织粘连；(3)合并大结节骨折者，产生大量骨痂，引起关节周围骨化；(4)关节软骨面萎缩变薄和退化”
闭合复位如能成功，疗效优于手术治疗，适应症选择：(1)脱位时间在一个月左右；(2)患者为青壮年；(3)脱位的关节仍有一定的活动范围。(4)无合并骨折。
复位前准备工作：(1)尺骨鹰嘴牵引1～2周。(2)中药熏敷。(3)每日辅助活动关节，松解粘连。
手术应在麻醉下，无疼痛条件下，患者充分放松。先行松解关节粘连手法，反应摇摆肱骨头，使其与周围粘连松开，有时可听到撕开粘连的响声。透视下，如果肱骨头已牵引到关节盂下，关节盂与肱骨头之间已无骨性阻挡，则可行手法复位，方法同新鲜脱位复位法同。
(二)手术治疗
切开复位：可用肱二头肌长头健悬吊法稳定肱骨头；或者用交叉克氏针固定肱骨头和肩峰部位。切开复位时要松解肩周围挛缩，粘连的肌肉、肌腱，以利复位和维持复位效果。
关节融合：关节面严重破坏者。
习惯性肩脱位治疗方法：
手术治疗的目的是限制肩关节外旋活动。
常用的软组织手术包括：
1．肩胛下肌、关节囊重叠缝合术。
2．肩胛下肌抵止部外移术。
3．肱二头肌长头腱悬吊术。
常用骨性手术包括：
1．关节内骨块阻挡术。
2．关节盂下截骨垫高术。
3．喙突延长术：将喙突部肌肉连同骨皮质由前向后下切开，再将喙突纵形凿下3．5×1．4×1cm骨条，将骨条下移，钻孔用钢丝牢固缝合在喙突上，再将肱二头肌短头、喙肱肌腱缝回原处。
预后：新鲜肩脱位，复位后固定三周，损伤的关节囊可修复，功能锻炼后可恢复正常功能。但三周内禁止做外旋活动。陈旧性和习惯性肩脱位，目前仍是治疗上的难题，要根据患者的不同损伤情况，选择适应症，争取手术治疗的成功。