心绞痛
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第1页（8240字）
心绞痛是一种临床综合征，是由于心肌急剧的、暂时的缺血及缺氧引起的发作性胸痛或胸部不适，其中90%为冠心病心绞痛，因冠状动脉粥样硬化和(或)痉挛导致供血不足而引发。本病多发于中老年人，男性多于女性，以脑力劳动者多见。该病属中医“胸痹心痛”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现：左侧胸部或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、胃脘部，甚至可窜至中指或小指，并兼心悸。
1．1．2 发病特点：突然发病，时作时止，反复发作。
1．1．3 诱发因素：情绪波动，气候变化，饮食不节，劳累过度。
1．1．4 检查项目：心电图为必备的常规检查。休息时心电图明显的心肌缺血(R波占优势的导联上有缺血型ST段下降超过0．05mV，或正常不出现T波倒置的导联上，T波倒置超过2mm)。心电图运动试验阳性。
参考检查项目有动态心电图、标测心电图、心功能测定、血压、心率、心律、白细胞总数、血沉、血脂分析、空腹血糖、血清酶学、血黏度、血小板功能测定、睾丸酮、雌二醇含量、血管紧张素测定、冠状动脉造影。
1．2 分类诊断
1．2．1 分型
1．2．1．1 劳累性心绞痛：本型心绞痛是由于运动或其他增进心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或含硝酸甘油后疼痛可迅速消失。本型患者冠状动脉有一定程度的狭窄或阻塞，其侧支循环供血量本不充足，一旦心肌需氧量增加，侧支循环供血不能补偿，便出现心绞痛症状。
初发型劳累性心绞痛：病程在1个月以内。
稳定型劳累性心绞痛：病程在1个月以上。
恶化型劳累性心绞痛：同等程度的劳累所诱发的次数、严重程度及持续时间突发加重，反映冠状动脉病变有所发展，部分患者可能已有未透壁的较少心肌梗死或散在的心内膜下心肌梗死灶，极易发展为急性透壁性心梗或猝死。
1．2．1．2 自发性心绞痛：胸痛的发作与心肌需氧量的增加无明显关系。疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，未见酶学变化，心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并发生。二者合并者称混合性心绞痛，是由于冠状动脉病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致。又可分为4型。
卧位型心绞痛：也称休息时心绞痛，在休息时或熟睡时发生心绞痛，疼痛常剧烈难忍，患者烦躁不安，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或严重心律失常而致死。
中间综合征：也称冠状动脉功能不全，其心绞痛发作时间长，可达1h以上，常在休息或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查均无心肌梗死表现，心绞痛性质介于心肌缺血与心肌梗死之间，常是心肌梗死的先兆。
梗死后心绞痛：急性心肌梗死后不久或数周发生心绞痛，一方面由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死但心肌尚未完全坏死；另一方面部分未坏死的心肌处于严重的缺血状态所致，有随时再度梗死的可能。
变异性心绞痛：心绞痛发作与卧位型相似，但心电图出现暂时的ST段抬高，而与之对应的导联中ST段则压低。该型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，该支血管又发生痉挛，引起一片心肌缺血引起，大多迟早会发生心肌梗死。但心肌梗死早期心电图见此图形，不能应用这一名称。
1．2．1．3 不稳定型心绞痛：系初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、自发性心绞痛的统称，以区别于稳定型心绞痛和心肌梗死后心绞痛。
1．2．2 分期(暂缺待补)
1．2．3 分级(稳定型劳累性心绞痛)
Ⅰ级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑、快跑或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛，但日常活动无症状。
Ⅱ级：日常体力活动，如正常条件下常速步行1．5～2km、上三楼、上坡等引起心绞痛，日常活动稍受限制。
Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动，如正常条件下常速步行0．5～1km、上二楼、上小坡等引起心绞痛，日常活动明显受限。
Ⅳ级：轻微体力活动，如室内缓行，即可引起心绞痛，严重者休息时也发生心绞痛。
1．2．4 分度
1．2．4．1 稳定型劳累性心绞痛
轻度：Ⅰ级，Ⅱ级。
中度：Ⅲ级。
重度：Ⅳ级。
1．2．4．2 不稳定型和变异型心绞痛
轻度：每周有2～5次或每日有1～3次较典型的心绞痛发作，每次持续5min以下，疼痛较轻。
中度：每日有4次以上较典型的心绞痛发作，每次持续6～10min，疼痛较重。
重度：每日有10次左右典型的心绞痛发作，每次持续10min以上，疼痛影响日常生活(如穿衣、大便等)。
1．3 证类诊断
1．3．1 心气亏虚证(ZZXV20)
主症：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。
兼症：面色少华，纳差脘胀。
舌脉：苔薄白，质淡，脉沉细或代促。
1．3．2 心阴不足证(ZZXY10)
主症：隐痛忧思，五心烦热，口干梦多。
兼症：眩晕耳鸣，惊惕潮热。
舌脉：苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代促。
1．3．3 心阳不振证(ZZXA40)
主症：闷痛时作，形寒心惕，面白肢凉。
兼症：精神倦怠，汗多肿胀。
舌脉：苔薄白，质淡胖，脉沉细弱或沉迟或结代，甚则脉微欲绝。
1．3．4 痰浊闭塞证(ZYT160)
主症：闷痛痞满，口黏乏味，纳呆脘胀。
兼症：头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。
舌脉：苔腻或黄或白滑，脉滑或数。
1．3．5 心血瘀阻证(ZZXX30)
主症：刺痛固定，面晦唇青，怔忡不宁。
兼症：爪甲发青，发枯肤糙。
舌脉：舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结代。
1．3．6 寒凝气滞证(ZBHV10)
主症：遇寒则痛，彻背掣肩，手足欠温。
兼症：胁胀急躁，畏寒口淡。
舌脉：苔白质淡，脉沉迟或弦紧或代促。
2 疗效标准
2．1 心绞痛速效评定
显效：3min内止痛者。
有效：3～5min内止痛者。
无效：5min以上止痛或加用其他药物及措施止痛者。
加重：治疗后疼痛加剧者。
2．2 心绞痛中长效评定
2．2．1 稳定型劳累性心绞痛
显效：治疗后心绞痛分级降低两级，原Ⅰ、Ⅱ级者心绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时，也基本不出现心绞痛，不需服用硝酸盐类药物者。
有效：治疗后心绞痛分级降低一级，原Ⅰ级者心绞痛基本消失。硝酸盐类药物减用一半以上者。
无效：治疗后心绞痛和硝酸盐类药物用量无改变或有所减少但未达到有效程度者。
加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加者。
2．2．2 不稳定型和变异型心绞痛
显效：治疗后心绞痛消失或基本消失(每周发作不多于2次)，基本不用硝酸盐类药物者。
有效：治疗后心绞痛改善一度，即重度变中度，中度变轻度，轻度有明显减轻而未达显效标准，硝酸盐类药物减用一半以上者。
无效：治疗后心绞痛、硝酸盐类药物用量无改变或虽有所减少但未达到有效程度者。
加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加者。
2．3 心电图疗效评定
显效：休息时心电图恢复到正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验阴性或较疗前运动耐量上升二级者。
有效：ST段下降治疗后回升0．05mV以上，但未达正常。在主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立。次极量分级运动试验较疗前运动耐量上升一级者。
无效：休息或运动试验时心电图与疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者。
加重：休息或双倍二级梯运动试验时心电图ST段较疗前下降0．05mV以上。在主要导联倒置的T波加深50%以上或直立T波转为平坦，平坦T波转为倒置。次极量分级运动试验较治疗前运动耐量下降一级者。
2．4 证候计分评定
2．4．1 计量评分
4分：心痛，气短，烦热，闷胀，肢凉，舌脉异常等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。
3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。
2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：无证候或证候消失者。
2．4．2 疗效评定
显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。
无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。
加重：治疗后证候积分超过治疗前者。
3 分证论治
3．1 心气亏虚证
治法：补益心气，和络止痛。
主方：归脾汤(《济生方》)。
药物：人参类3g 生黄芪10g 茯苓15g 陈皮10g 当归10g 炒白术10g 木香5g 丹参15g
3．2 心阴不足证
治法：滋养心阴，活络止痛。
主方：天王补心丹(《摄生秘剖》)。
药物：麦冬10g 生地10g 当归10g 赤白芍各10g 炒枣仁10g 黄精15g 北沙参10g 三七粉(冲)3g
3．3 心阳不振证
治法：温阳宣痹，通络止痛。
主方：炙甘草汤(《伤寒论》)，瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)。
药物：人参类5g 桂枝10g 炙甘草10g 鹿角霜15g 全瓜蒌30g 薤白10g 阿胶(烊化)5g 玄胡10g
3．4 痰浊闭塞证
治法：祛痰开窍，通络止痛。
主方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
药物：竹茹10g 枳壳10g 茯苓15g 陈皮15g 黄连10g 菖蒲10g 郁金10g 莱菔子10g
3．5 心血瘀阻证
治法：活血化瘀，通络止痛。
主方：通窍活血汤(《医林改错》)，失笑散(《和剂局方》)
药物：川芎10g 赤芍10g 桃仁10g 红花5g 蒲黄10g 川楝子10g 玄胡10g 蛭10g
3．6 寒凝气滞证
治法：散寒理气，温络止痛。
主方：枳实薤白桂枝汤(《金匮要略》)，乌头赤石脂丸(《伤寒论》)。
药物：制附片10g 桂枝10g 枳壳10g 薤白10g 川楝子10g 干姜10g 细辛3g 川芎5g
4 成药应用
4．1 心气亏虚证
4．1．1 福人牌补心气口服液：补益心气，祛痰止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。
4．1．2 登峰牌参麦注射液：益气固脱，养阴生脉。1次2ml，肌肉注射，每日2次。1次10～60ml稀释后静脉滴注，每日1次，疗程2周。
4．1．3 华西牌生脉注射液：益气养阴，复脉固脱。1次10～20ml稀释后缓慢静推。1次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．1．4 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通脉止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．1．5 玛奇卡牌正心泰胶囊：通脉益肾，补气活血。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．2 心阴不足证
4．2．1 福人牌滋心阴口服液：滋养心阴，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。
4．3 心阳不振证
4．3．1 上药牌麝香保心丸：芳香温通，益气活血。1次2粒，口服或含服，每日3次，疗程4周。
4．4 痰浊闭塞证
4．4．1 蒲公英牌安脑丸：清热解毒，豁痰开窍。1次2丸，每日2次，疗程4周。
4．4．2 宛西牌镇心痛口服液：祛痰通络，宽胸止痛。1次2支，每日3次，疗程4周。
4．5 心血瘀阻证
4．5．1 华南牌心痛舒喷雾剂：活血化瘀，凉血止痛。舌下按压3下，含服。
4．5．2 天士力牌复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。
4．5．3 华西牌乐脉颗粒：活血化瘀，养血通脉，行气止痛。1次2包，每日2次，疗程6周。
4．5．4 以岭牌通心络胶囊：益气活血，通络止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．5．5 地奥牌地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．5．6 昆药牌血塞通注射液：活血和血止痛。1次10～20mg稀释后静滴，1日1次，疗程2周。
4．6 寒凝气滞证
4．6．1 上药牌苏冰滴丸：活血化瘀，理气止痛。1次5～10粒，每日3次，疗程4周。
4．6．2 药王庙牌冠心膏：活血化瘀，行气止痛。1次1片，贴膻中、心俞、虚里穴，隔24h更换。