肝硬化
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第172页（3608字）
【概念】
肝硬化是各种慢性肝病的晚期表现，其基本病理改变是肝脏弥漫性纤维化、肝细胞再生、假小叶和再生结节形成。临床上分为肝功能代偿期与失代偿期。后者以肝功能减退与门静脉高压症为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症。
【诊断要点】
1．临床特点①有病毒性肝炎、血吸虫病或长期酗酒等病史；②消瘦、食欲不振、腹胀及乏力，部分患者有出血倾向与贫血；③有肝掌、蜘蛛痣，部分患者出现黄疸、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，有腹水者腹水征阳性；④晚期常有各种并发症：上消化道出血、继发感染，特别是自发性腹膜炎、肝性脑病(肝昏迷)、原发性肝癌、肝肾综合征(功能性肾衰竭)、电解质和酸碱平衡紊乱。
2．实验室检查①血红蛋白降低，白细胞、血小板计数常减少；②肝功能试验异常：血清转氨酶增高，白蛋白降低，白/球蛋白比例降低或倒置，胆固醇值低于正常，凝血酶原时间延长；③乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒标志物阳性；④腹水化验为漏出液；⑤内窥镜与X线钡餐造影可见食管及胃底静脉曲张；⑥B型超声波检查：肝脏体积缩小，表面呈锯齿状改变，内部回声增强，门静脉增宽，脾脏肿大，可以发现少量腹水。
3．病理诊断 肝脏变形，体积缩小，质地变硬，外观棕黄色或灰褐色，表面大小不等的结节。组织学改变为肝细胞广泛变性坏死，正常肝小叶结构消失或破坏，假小叶形成。
【治疗原则】
(1)一般处理：肝功能失代偿期患者，卧床休息为主，高热量、高蛋白、高维生素且易消化的低盐饮食。
(2)肝硬化的病因治疗：有明确病因，特别是有治疗适应证者，应给予病因治疗，如抗病毒治疗、戒酒等。
(3)药物治疗：①药物降低门静脉压力；②腹水患者限制钠、水的摄入，利尿及支持治疗；③保肝治疗，给予口服或静滴保肝药物，参照本章“急性病毒性肝炎”的治疗。
(4)积极预防和治疗各种并发症：特别是预防和治疗上消化道出血、肝性脑病、水电解质和酸碱失衡及肝肾综合征。
(5)营养支持治疗：肝硬化患者都存在低蛋白血症与明显的营养不良，因而应给予营养支持治疗，间断输入白蛋白、氨基酸和脂肪乳等。
(6)外科手术治疗：对有重度食管静脉曲张伴脾大、脾功能亢进者，上消化道出血内科治疗无效者，应行外科手术治疗。
【补液方法】
1．一般治疗10% GS200ml，ATP40mg，辅酶A100单位，葡醛内酯(肝泰乐)1g，肌苷1g，维生素C2g，维生素B6200mg，静脉滴注，每日1次。
2．营养支持①复方氨基酸250ml或支链氨基酸250～500ml，静脉滴注，每日1次；②新鲜血浆200ml，间断静脉滴注。
3．腹水患者的输液治疗①每日液体总入量限制在1500ml以内，补入的液体以10%的GS为主，无其他并发症的患者原则上不输入含钠盐的液体。②注意钾盐的补入。③白蛋白10g，静脉滴注，每周1～3次；在大量放腹水时，可给予白蛋白20～40g。④呋塞米(速尿)20～40mg，静脉注射，适用于口服利尿剂未起效时或间断合用；⑤呋塞米(速尿)20～40mg，多巴胺40～60mg，腹腔内注射。
4．自发性腹膜炎 应及早、足量静脉滴注抗生素，可选用下列药物之一或2～3种联合用药。①氨苄西林6～8g，10% GS200ml，每日1次；②头孢唑啉(先锋霉素V)6～8g，10% GS200ml，每日1次；⑥头孢哌酮2g，10% GS200ml，每日1～2次；⑦头孢他啶1～2g，10% GS200ml，每日1～2次。亦可先用氨苄西林2～4g，稀释后腹腔内注射。或根据细菌培养与药敏结果，选择敏感抗生素。抗生素疗程一般为2周。
5．肝肾综合征的输液治疗①严格控制液体入量，量出为入，每日液体入量限制在700～1000ml以内；②扩容治疗，低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，白蛋白10～20g，静脉滴注；③多巴胺20mg，10%GS200ml，缓慢静脉滴注；④稀释性低钠血症，血钠低于120mmol/L，3%氯化钠200ml，静脉滴注；⑤20%甘露醇250ml静滴，每日1～2次。
6．纠正电解质与酸碱失衡
(1)低钾血症：补钾总量视血清钾而定，每日可给予4～6g或更多，原则上经口服与静脉滴注补给，静脉滴注3～5d后，改口服补给。常用钾盐制剂有以下几种：①10%氯化钾最常用，20～30ml加入10% GS1000ml中滴注。②门冬氨酸钾镁注射液20～30ml，10% GS300ml，缓慢静脉滴注。适合于伴黄疸的低血钾患者。③1．5%谷氨酸钾注射液20～40ml，10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注。适用于伴肝昏迷及酸中毒的患者。④25%硫酸镁注射液10ml，10% GS200ml，静脉滴注。适合于伴低血镁的患者，并有助于低血钾的恢复。
(2)高钾血症：可选用下列药物：①呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射；②10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10～20ml，静脉注射，可重复使用；③10% GS500ml，胰岛素12单位，静脉滴注；④5%碳酸氢钠60～100ml，静脉注射，随后可用100～200ml，缓慢静脉滴注。
(3)低钠血症：①稀释性低钠血症，每日液体入量不超过700～1000ml；②血钠低于120mmol/L，3%氯化钠200ml静脉滴注；③25%硫酸镁10ml，10% GS200ml，静脉滴注，每日1次。适合于伴低血镁的患者，并有助于血钠的恢复。
(4)代谢性碱中毒：①避免使用谷氨酸钠(钾)以加重碱中毒；②每日经静脉滴注与口服补给氯化钾6～10g；③精氨酸10g，10% GS500ml缓慢静脉滴注，每日1～2次；维生素C10g，静脉滴注，每日1～2次。
7．保肝治疗 参见本章“急性病毒性肝炎”。
8．上消化道出血和肝性脑病的处理 参照本章“上消化道出血”与“肝性脑病”。
【注意事项】
肝硬化患者对钠、水的耐受性差，对肝硬化失代偿期患者，限制钠、水的摄入是一基本的治疗原则。在无失血性休克、明显的低血钠等情况下，原则上不输入含钠液体。
长期进食减少，利尿及输入葡萄糖液等因素，容易导致低钾血症，以及并发代谢性碱中毒并可诱发肝性脑病。因而应在整个病程中预防和纠正低血钾，为减少液体入量，应注意经口服补钾。
高渗盐水仅用于明显的低钠血症患者，在输注过程中，要注意由于对钠、水耐受性降低而出现的不适，如腹水的急剧增加等。
对肝硬化的治疗，主要是针对各种并发症的治疗，而硬化的病理改变目前尚无有效的治疗方法。
肝硬化治疗有效，表现为一般情况好转，腹水消失及各种并发症的痊愈。影响其预后的因素主要是各种严重并发症。肝性脑病、肝肾综合征死亡率极高，特别是与其他并发症同时发生时。上消化道出血死亡率在10%以上。自发性腹膜炎由于有效抗生素的使用，其死亡率较前明显下降。电解质与酸碱失衡直接导致死亡几率不高，但往往由于诱发肝性脑病、肝肾综合征等其他严重并发症而影响预后。避免各种严重并发症的诱因，及早发现与积极有效的治疗是目前降低死亡率的主要途径。