感染性休克

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第463页（4111字）

【概念】

感染性休克(septicshock)亦称脓毒性休克，指因病原微生物(包括细菌、病毒、立克次体、真菌及原虫等)及其代谢产物(包括内毒素、外毒素、抗原抗体复合物)作用于机体引起微循环的急剧障碍，有效循环血量减少，组织和器官缺血缺氧，代谢紊乱及重要生命器官功能障碍等一系列临床表现。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)感染中毒表现：起病时常有寒战，高热可达40℃以上(新生儿或低体重儿亦可体温不升)。流行性脑脊髓膜炎患儿神志改变出现早，并可吐咖啡样物、腹胀。暴发性流脑患儿多有皮肤粘膜淤点或大片紫斑，精神神经症状明显及脑膜刺激征。中毒性菌痢患儿多数在典型脓血便未出现前即出现严重感染中毒症状，如高热、昏迷、惊厥，严重者迅速出现呼吸和循环衰竭。

(2)轻度休克体征：面色苍白或口唇、指(趾)轻度紫绀，皮肤轻度发花，手足发凉。毛细血管再充盈时间为1～3s。脉搏增快，血压正常或略低，脉压差20～30mmHg(2．7～4kPa)，精神萎靡或烦躁，心率及呼吸增快。

(3)重度休克体征：面色苍灰，口唇、指(趾)明显紫绀，皮肤明显发花，四肢湿冷。毛细血管再充盈时间＞3s。脉搏细速或摸不到。血压明显下降或测不到，脉压小于20mmHg(2．7kPa)。尿量明显减少，婴儿小于5ml/h，儿童少于10ml/h。心率明显增快，心音低钝或有奔马律。神志模糊，表情淡漠或昏迷。呼吸增快或呼吸困难、节律不整等，心衰、呼衰、肾衰、胃肠功能衰竭及DIC表现。

2．辅助检查①血常规：白细胞增高或降低，中性粒细胞增加，甚至出现核左移及中毒性颗粒。②凝血功能检查：可发现血小板减少、凝血时间延长、纤维蛋白原低下、凝血酶原时间延长等DIC表现。③血气分析：pH值下降，二氧化碳结合力降低等。④眼底检查：轻度休克以小动脉痉挛为主。重度则表现为同时伴有小静脉淤胀或出现视乳头水肿。⑤血生化检查：二氧化碳结合力降低，为代谢性酸中毒；BUN增高及血钾升高，应警惕肾功能衰竭；乳酸脱氢酶及转氨酶增高，提示细胞缺氧、组织坏死及肝脏损害。

【治疗原则】

消除原发感染灶及消灭致病菌，扩充有效循环血量，解除微循环障碍，纠正酸中毒，增加心肌收缩力，防治并发症。

【补液及治疗】

(一)扩容及纠酸

1．首批输液 用量400ml/m²或按15～20ml/kg给予，应在1～1．5h内快速静脉滴入。轻度休克时输液内容以2∶1液最好，一时不具备上述液体时，可以用生理盐水及5%葡萄糖生理盐水各半的等张液体代替。重度休克患儿可先用5%碳酸氢钠注射液5ml/kg不加稀释，半小时内输入，不足部分用2∶1液补充，有DIC者代之以低分子右旋糖酐输入。

2．继续输液

(1)若为轻度休克，可在首批输液的基础上，再按400ml/m²输2∶1液。输完后病情好转，则可酌情输注1/2张的葡萄糖生理盐水或3∶2∶1液。若病情不见好转，血压回升不佳，可在随后1h内输入低分子右旋糖酐10～20ml/kg，既扩充胶体容量，又疏通微循环。

(2)若为重度休克，经过首批输液后，需继续按400ml/m²快速静点2～3批液体。液体内容根据休克改善的程度、酸中毒轻重及DIC控制与否，分别采用2∶1液、1．4%碳酸氢钠液、低分子右旋糖酐等。若病史中有明显的液体丢失(如腹泻、呕吐)，可根据情况增补液量。在休克阶段，总输液量(首批输液+继续输液)为1200～1600ml/m²，总张力在2/3渗透压以上。

注意：①重度休克在大量补液后，若休克仍未得到纠正，应考虑做中心静脉压(CVP)测定，以帮助判断病情，指导下一步输液方案。②在休克抢救过程中必须注意纠正酸中毒，一般将CO₂CP上升至13．5mmol/L(30v₀l%)即可，机体会进一步自行调节恢复。③应用低分子右旋糖酐的主要目的是改善微循环的血流灌注，用于血压进行性下降、重要脏器灌注不良、不易纠正的酸中毒及皮肤短期内出现大量淤斑，已有DIC倾向者等。每次200～300ml/m²，共用1～2次。④休克早期不要过多使用葡萄糖，以免产生高血糖，易造成低渗综合征及肾循环改善后的高渗性利尿，引起血容量的波动。在继续输液阶段，可适当输入5% GS等，以利于间质液的补充和促进组织和细胞功能的恢复。⑤休克基本纠正的指征是：口渴消失，四肢红润干燥，毛细血管充盈时间加速，血压上升，脉压差增大，心音有力，尿量增加。⑥于首批输液后给予强心剂1次。

3．维持输液 休克纠正后，应继续输入含钾维持液，以满足机体正常生理需要。这时可适当多补充一些葡萄糖，可用10% GS配制，直至患儿能进足量食物。

(二)血管活性药物的应用

(1)扩血管药：主要用于休克较重且存在明显的组织器官血液灌注不足。

①多巴胺：2～4mg/(kg·min)，肾、内脏血管扩张，皮肤肌肉血管收缩。4～10mg/(kg·min)，全身血管扩张，轻度增加心肌收缩力。＞10mg/(kg·min)外周血管收缩，故使用时不宜＞20mg/(kg·min)，常用量为5～10mg/(kg·min)。常与多巴酚丁胺及阿拉明合用。

②阿拉明(间羟胺)：药理作用与去甲肾上腺素相似，对α、β受体均有兴奋作用，较去甲肾上腺素起效慢，持续时间长，一般与多巴胺及酚妥拉明合用，常用剂量2～8mg/(kg·min)。

③酚妥拉明：短效α受体阻滞剂。可解除血管痉挛及血液淤滞，增加组织血流量及回心血量，增加心肌收缩力及心输出量。常用剂量为0．1～0．2mg/(kg·次)，以1～4mg/(kg·min)静滴。作用时间短暂，15～20min后可重复使用。注意：应用时首先补充血容量。

④多巴酚丁胺：主要作用于心脏β₁受体而增加心肌收缩力。常用剂量为2．5～10mg/(kg·min)。

⑤654-2：可对抗乙酰胆碱的平滑肌痉挛和心脏抑制，解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢。副作用为烦躁不安、心率快、腹胀等。常用剂量1～3mg/(kg·次)，15～30min用1次，用至面色转红呼吸循环好转后改30～60min用1次，直至休克稳定后每2～4h用1次，维持24h。若用8～10次后无效，可停用。

⑥东莨菪碱：作用同654-2。对休克合并中枢性呼吸衰竭烦躁不安者可选用。常用剂量0．01～0．03mg/kg·次，用法同6542。

(2)缩血管药：用于晚期休克或扩血管药无效者；血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏；开始抢救休克扩容前血压过低者。去甲肾上腺素0．02～0．1μg/(kg·min)，血压稳定后逐渐减量至停用。

(三)强心

若有心衰可应用毛花甙C0．02～0．03mg/kg，首剂应用总量的1/2，余量6h后分2～3次溶于5%～10%葡萄糖液中缓慢静脉推注，同时应注意输液速度，以免加重心衰。

(四)控制感染

感染是导致感染性休克的基本原因。应选择高效、敏感、广谱并联合应用抗生素，以静脉途径给药为原则。有脓肿、胸及腹腔化脓性感染者应及早切开引流或穿刺抽吸脓液。

(五)吸氧

休克患儿均有不同程度的低氧血症，轻症者可用鼻导管吸氧，有严重呼吸衰竭者则应气管插管，应用机械通气。

(六)激素应用

以早期、足量、快停为原则。地塞米松0．25～0．5mg/(kg·次)。6～8h用1次，一般用2～3d。

(七)脱水剂应用

重症患儿多有不同程度脑水肿，应及时应用利尿剂如甘露醇0．5～1．0g/(kg·次)，静脉快速滴注，必要时4～6h用1次，尿量增多后，应补充水和电解质。若并发心衰则改用袢利尿剂呋塞米(速尿)，1mg/(kg·次)。

(八)DIC的治疗

在高凝阶段，应用肝素100单位/(kg·次)，加于生理盐水30～40ml中点滴，可4～6h用1次，直至高凝状态消失。若在纤溶亢进时，氨基酸或对羧基苄胺均为0．1g/(kg·次)，4～6h用1次。