解剖简述
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《耳解剖学手册》第31页（8094字）
鼓膜及听骨链系统是中耳主要成分，起重要的传音杠杆作用。在生理活动上它是一个真正的实体：这是一具声压转换器，目的在于协调气导传播的声压和迷路中的声压。在解剖学方面总的包括两种成分：鼓膜和听骨链。锤骨柄包裹在鼓膜内以保持此等成分的坚固。
一、鼓膜
鼓膜实为两部不等大的重要组成部分：紧张和很重要的松弛部。
胚胎学：最早鼓膜自咽鼓管背端和外耳道深端近处发育而来。在内胚层和外胚层细胞之间自行插入一层间叶组织，后者组成鼓膜紧张部最早的纤维层。到第6个月时，鼓上隐窝的发育以内胚层和外胚层细胞直接贴合的方式形成鼓膜松弛部。
(一)紧张部
此为纤维膜，具弹性，厚而坚硬，伸展适度，极少活动，位于外耳道和鼓室之间。通常称之为鼓膜固有部分。
形状：呈斗笠或伞形，大伞顶为脐部，成120°角，此偏斜由裹在鼓膜中间的锤骨柄所致，可达约2mm，把鼓膜牵向鼓岬。
大小：平均高10mm，宽9mm，厚0.05～0.09mm，面积65mm2。新生儿的鼓膜接近成人，因紧张部发育已停止。
方向：因人而异。随年龄而定，但变化不太大。在胚胎期几成水平方向，随头颅发育生长鼓膜变成直向，看上去向下、向前和后外方向。倾斜角度在生后与水平面呈30°～35°角，成人时成40°～45°角。
新生儿外耳道很明显地斜向下内方，因为他几乎不存在骨段。外耳道的倾斜度几乎与鼓膜同在一个水平面上。
鼓膜嵌于半环状槽沟里，此鼓沟行于由颞骨鼓部形成的沟内端全长。鼓沟的外缘比内缘高，只有从内面看上去方能看清。
鼓膜借其周边增厚的纤维膜，形成所谓的纤维鼓环或Gerlach环嵌入到鼓沟内。
鼓膜紧张部约占骨外耳道孔的 45，将外、中耳分开。
借鼓沟上端所形成的鼓角处，纤维环行向锤骨外突起根部形成两个皱襞；此为鼓膜锤骨韧带即前和后两皱襞，其较纤维环拉得更紧些。
结构：鼓膜由 3层不同组织组成(图3-3)。
图3-1 传音生理
图3-2 鼓膜之形状、大小、方向
图3-3 鼓膜-紧张部嵌入
1.皮肤层或表皮层，在外面，乃外耳道皮肤直接延续而来，很薄，减少数层角质细胞后而形成表皮层。外耳道皮肤和鼓膜之间的延续可做成Maurice Sourcille外耳道鼓膜瓣，尤为耳外科所常用。
2.黏膜层，在内面，即鼓室的黏膜，覆盖着整个纤维层；鼓膜锤骨韧带，常常隆起形成鼓膜锤骨前、后皱襞(Trltsch皱襞)。
3.纤维层，位于中间由4种纤维组成：①环行纤维，为最内层，附于锤骨柄的不同点上，因而绕脐部形成同心性环状走行。②放射状纤维，最外层，自纤维环行向锤骨柄，并固定到起始的对侧，以此使锤骨柄绕其纵轴转动。③前、后抛物线形束状纤维，起自锤骨短突起，自此以两束纤维向鼓膜前、后部呈放散状分布，尔后再连接纤维软骨环，在此大部分对侧纤维束附于其起点处。鼓膜基底部多有交叉。④有记载尚有半月系纤维，分布在鼓膜周边，其弓行纤维凹凸不平，行向脐部。
整个纤维层使鼓膜保持有一定程度的僵硬度和不改变基本听力特征而自行变形的可能性。
(二)松弛部
位于鼓膜锤骨韧带以上部分的鼓膜为松弛部(Shrapnell松弛膜)。国际命名纤维软骨环并未把该部包括鼓膜之内，实际上该环很少含有软骨。在上方鼓膜嵌入颞骨鳞部游离部或Rivinus部上面，后者位于鼓沟上方以填充外耳道骨孔。
形状 呈三角形，其下端恰好为锤骨短突起，稍呈垂直，高为 2～ 3mm。
结构典型的缺少弹力纤维层，此处很松弛而极少弹性，同时形成鼓室上隐窝的外壁(Prussack囊)。
Rivinus孔为一骨黏膜孔道，位于松弛部的基底和上鼓室壁游离缘，对着锤骨颈，常位于松弛部漏斗窝之上方。肉眼仔细看上去，通常为一黑短裂缝。Rivinus孔的存在又重新被提出讨论。
(三)耳镜检查像或外观
正常鼓膜为半透明，珍珠样苍白色并灿灿放亮。其上端呈一小圆白突起，明显可见。由鼓膜锤骨韧带所形成的皱襞(即前、后)常很勉强地描绘出来。锤骨柄绘成一白线，斜向下、后方，由短突起到脐部在此呈一匙状终止。鼓脐部并非位于正中央，而略向下前。光锥呈三角形，始于脐部并行向下前方。
按局部解剖习惯分4条线通过脐部：即有两条，前和后水平线和沿锤骨柄上、下之垂直线。因此将其分成前上、前下、后上和后下4个象限。实际上据 Lim 记载，还有一层比紧张部更薄些的中间结缔组织层。
内面观自内面检查可见：①皱襞使锤骨柄朝向鼓室；②纤维环呈白色，圆形；③鼓膜锤骨皱襞(Trltsch)的游离缘因鼓索皱襞而略显隆起。在此二皱襞之间的黏膜使鼓索顶住锤骨颈。另外，前皱襞包括锤骨前韧带和前突起。
(四)血管供应及神经支配
在同一结缔组织层中动脉形成2个血管网，一个网在上皮层下，另一个网在黏膜下。两网相穿互成吻合群。
上皮下血管网是由外耳道延续而来。其分支行向鼓膜脐部。在其小动脉之间常有1～2条较大的来自外耳道上后壁，营养脐部以下并也常常营养锤骨柄后方。
由此发出的分支呈放射状分布到鼓膜周边。
黏膜下血管网来自鼓膜和茎乳动脉之支。
静脉如同动脉一样，形成两网，一个位于皮下，另一个位于黏膜下，互成吻合支。 皮下静脉网一部分自锤骨柄四周静脉朝向脐部，另一部朝向鼓膜周边收集各处回流静脉血液。
上皮及黏膜下血管网与颈外静脉支流的皮肤静脉相交通。黏膜下静脉网汇入咽鼓管网，然后入翼静脉丛。
这些网皆借硬脑膜静脉的中间静脉之支流入横窦。
淋巴回流到腮腺淋巴结和颈外深淋巴结群，大量的黏膜下淋巴管均为咽后淋巴结群的支流。
神经形成大量神经丛以使鼓膜非常敏感。
皮下神经来自外耳道之支，主要为耳颞、肺胃(迷走神经之支)以及中间神经(wrisbergs)等分支，鼓膜乃为Ramsay- Hunt神经区的顶部。黏膜下神经来自鼓室神经舌咽神经之分支。
二、听骨链
3个小听骨：锤骨、砧骨和镫骨，借关节相连接。被盖鼓室黏膜，三者形成一链，由鼓膜经鼓室到卵圆窗，借韧带以使听骨链保持平稳。通过2条鼓室肌肉调节听骨链传动。
(一)胚胎学
锤、砧二骨来自接于 Meckel软骨的第 1鳃弓中胚层。镫骨有二源：第1鳃弓的中胚层接于Reichert软骨发出的分支和镫骨动脉周围底板的鼓室面，后者常易萎缩。镫骨动脉的弹性有时异常，则有碍镫骨手术操作。
此镫骨动脉的残存是来自颈内动脉通过鼓岬到硬脑膜，然而在镫骨脚之间，伴同面神经入面神经管达膝状节并可达到脑膜中动脉的颅内段。
耳泡囊供大部底板发育形成，外面转变成内软骨，深面仍保留软骨状并与耳泡囊内骨衣相并一体。
听骨链到胚胎第6个月骨化。但锤、砧二骨生后仍继续生长。镫骨骨化在第4个月达高峰，尔后逐渐缩小。到娩前镫骨已发育成成骨状态，特别脆，镫骨和镫骨脚骨折后不可再接合。
听骨链原基，到第七个月时消失在间叶组织中，逐渐因咽鼓管延伸而被遮盖。
(二)比较解剖
自然界中之脊椎动物，如哺乳类，仅借一根听骨链，即小柱来完成鼓膜—卵圆窗的连接。
(三)听骨链
锤骨是 3块听小骨中最长(7～9mm)、最外和最前方的一小骨。锤骨好像一个比火柴大些的有把锤子，有头、颈和柄。
锤骨头位于鼓室上隐窝，是上部分。除其后面外，头部规则、光滑、卵圆形，后有关节面以连接砧骨。关节面为一压迹，卵圆形，大轴斜向下方和内方，借一骨凸盘临界并由一垂直嵴将其分成前、内两个斜面。
锤骨颈，为缩窄部，延伸向下并支持锤骨头部。颈很短，扁平状，由前向后。借其外侧面附着到鼓膜松弛部。内侧面与鼓索恰成直角。
锤骨头，颈与其柄形成一展向后内上方的钝角(约135°)。前后扁平如锤骨颈。凹面向外略弯曲，由其撑大的脐部末端而中止。锤骨柄包裹在黏膜增厚处，紧密地贴住纤维层。特别在其下部粘着更紧。脐顶纤维层之纤维与锤骨软骨膜细胞相嵌极难分辨。
突起产生在锤骨颈-柄连合。①短突起或外突起呈小锥状隆起外观，长1mm；②位置向外，凸出在鼓膜的外面；③有相嵌的鼓膜 -锤骨2条韧带和鼓膜抛物形纤维束；④前突起(长突起)行向岩鼓缝(Glaser缝)；⑤新生儿为一骨片，借一共同骨质连接到岩鼓缝前壁；⑥在生后头一年前突起被吸收；⑦在成人，前突起弯细而长且由锤前韧带嵌入到突起基底部和鞘部。
镫骨是三者中最轻者(2mg)，但在生理功能上却极为重要。镫骨恰位于面神经膝前下方的一个小窦室里，在砧骨里边，居卵圆窗和砧骨长脚间的水平面内。
其马镫形可描写成：头部位于外侧，柱状或盘状。外面呈一盂状腔，凹面是为砧骨长脚豆状头的关节面。其内端变窄细形成一颈，其前缘光滑，后缘看上去呈锥状，有小粗糙面乃镫骨肌腱附着处。
两个足弓不等大。后足弓比前足弓长、厚、弯曲且可成一直线状。足弓的凹面为一沟状凹。两足弓都很靠近卵圆窗龛壁(可粘合一起)。在两足弓终端之间留有一半环形间隙，高约2mm，由鼓室黏膜皱襞包裹。
镫骨底板与砧骨长脚的距离约为 4.5mm。
底板，呈一卵圆形或肾形不规则薄板。由上缘凸出和下缘凹入分界。其表面不平坦，绕其极轴可扭歪。它可以与一个双叶螺旋桨相比，看上去前一半朝前庭底板，后一半朝向拱顶。
面积：大直径：3mm；小直径1.5mm。表面积：3.2mm2。厚度：前部 250μm，后部420μm。
结构：一层深软骨衣覆盖底板周围且内面由耳泡囊内骨衣覆盖。粘骨膜覆盖骨外层。底板应看成是纯耳泡囊脱离的部分，借环状韧带连于卵圆窗上。其与膜迷路之间有一定关系(后有详述)。
环状韧带：来自绕环底板周围的耳泡囊一分化组织。因此在耳泡囊的此处可以说肯定没有一个“窗孔”。其结构系非常坚硬的纤维组织，弹力纤维不多。固定到底板软骨和卵圆窗的软骨上，然后再使窗裂隙入口的结缔组织连于前庭面上。环状韧带前边(100μm)比后边(15μm)宽，因为前边的活动度比后边大。后边(500μm)比前边(300μm)厚。
砧骨，是最重的(25mg)一块听小骨。为听骨链的中间成员，位于锤骨后方。人们通常把它比喻为一体(冠)双根的磨牙。体部位于鼓上隐窝内，呈扁平状由外向内。其前方椭圆关节面适于锤骨头。自砧骨体下后方发出两脚，随之形成约90°角展向后方。砧骨短脚(水平部)最短，厚而呈三角形。其后顶抵在鼓窦入口的下角，砧骨窝处。砧骨长脚(垂直部)最细，呈垂直状降入鼓室，在锤骨柄后内方，转而向内伸直并借一圆形突起，即豆状头，借后者砧骨与镫骨互成关节。
(四)听小骨间的骨关节
锤-砧关节：二者间互相嵌合。关节面被盖一层菲薄透明软骨，由囊韧带连接。生后头几年软骨开始自行解裂，直到第15年始入骨化和钙化。在生理方面，此二骨似坚硬，至多可供小活动。
砧-镫关节：二者间为一球窝关节。豆状头的关节面，呈圆形，与镫骨头盂状窝相互关节，借助小关节囊保持位置。但是此处软骨变性很慢并无碍僵硬化。关节由可活动。生理功能方面，听骨链是由两种成分组成：砧锤合体和镫骨。仅镫-砧关节起作用。
(五)韧带装置
韧带装置在听骨链两端保持其位置不变：在外面，借鼓膜组成一纯外下韧带；在内面有环状韧带。其他韧带连接砧骨和锤骨到鼓室的各壁组成一个恒定的听骨链。锤骨韧带结合一上韧带：坚韧、短、柱状，略呈垂直，自鼓室盖行向锤骨上端；有一脑膜中动脉分支供应血液循环。
外韧带，短而坚固，自锤骨颈呈扇形散开分布到鼓上隐窝壁的下缘，形成鼓上隐窝的上界。
前韧带与锤骨前突起同一来源：组成Meckel软骨系带的纤维束；自岩鼓缝的外侧行向锤骨前突起的基底。与前鼓室动脉相伴随。
后韧带由外韧带的最后纤维组成。
前、后韧带总合组成轴韧带。
最终有一条锤骨柄后韧带自后方的上后棘沟出发行向前方的锤骨柄。
砧骨韧带的结合：砧骨后韧带分两股将砧骨短突连接到砧骨窝窝周而终止于该处，有时形成一纯关节，由鼓室上隐窝顶下降上韧带到砧骨体上面。尚不清楚，这是否仅为简单的黏膜皱襞。
(六)肌肉装置
听骨或鼓室肌肉，乃一长羽毛状结构，但大多纤维短而平行分布。收缩力很强，然而缩短较弱。
锤骨肌或鼓膜张肌，呈梭形，长约20mm，其中 2.5mm位于鼓室内这一段。该肌位于咽鼓管或鼓前管骨部上方和鼓室内面的上部。
起源：①咽鼓管软骨上壁的后端；②岩部前缘与蝶骨大翼(管顶)连接形成的沟；③蝶骨棘的根部；④鼓膜张肌骨管管壁。
行程：鼓膜张肌借肌腱向后延伸，通过匙突或蜗形突起到上方，然后折成近直角行向外方。
终止：止于锤骨柄内面的上端。此锤骨肌腱通常的插入点位于锤骨中段的下方。
神经支配：由翼内神经分支，司外腭帆张肌和锤骨肌活动，该神经来自三叉神经。
作用：该肌牵拉锤骨柄向内朝砧骨锤骨合体旋转轴的垂直方向，使鼓膜产生张力并加强镫骨压入卵圆窗的力量。
镫骨肌长 8mm，其鼓室内段长 2mm，比锤骨肌弱得多。此肌藏于管中，后者在鼓室后壁的一增厚处掘成。该管垂直，恰好位于面神经管第3段的上部前方，止于锥尖小孔高处。
起点：肌肉起自管壁。
经过：二条极细长的肌腱使之伸缩并折成钝角于锥尖。
终止：最常见于镫骨颈上，然而也有时止于砧-镫关节上、砧骨长突或镫骨后足弓的上部；有 1%病例无镫骨肌。
神经支配：面神经分支，镫骨神经支配。
功能：牵拉镫骨向后外方于砧锤合体旋转轴平行面。
(七)听骨链的动脉
有两条主要来源：①黏膜下浅血管网，与鼓室壁黏膜下血管网相连接；②据Nag-er记载，一条听骨链动脉，为前鼓室动脉分支。在鼓室同时供应鼓索血液；分出镫骨动脉、砧骨动脉，分别进入该听骨，是纯粹的营养动脉。
锤骨主要接受茎乳动脉分支的供血，该支与镫骨肌相伴。
两个事实要着重指出：①镫骨中央部分及其足弓靠扩散方式供血；②砧骨长突的血管分布是不稳定的。
结论：鼓室成形术的分型目的在于重建一个鼓膜-听骨链系统，当其被破坏或中断时，应同时考虑两种因素：①振动性的鼓膜；②在鼓膜与底板之间的居中成分供形成小柱效果。
图3-4 鼓膜-结构
图3-5 锤骨和砧骨
图3-6 镫骨及韧带(内上观)
图3-7 听骨、韧带、肌肉间关节
图3-8 听骨韧带、肌肉及动脉