缺血性肠病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第193页（2301字）

【释义】：

肠道接受腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉三支主要血管的供应。当这些血管发生血运障碍时，相应肠段可发生急性或慢性缺血性损害，轻者表现为肠绞痛或局灶性缺血性肠炎，重者可发生肠坏疽、穿孔甚至急性肠梗塞，统称缺血性肠病(ischaemic enteropathy)。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 本病多见于60岁以上老年人，男性为主；常伴有动脉粥样硬化、高血压病、心衰休克、心肌梗死、外伤等基础病变。

1)腹痛 是本病最突出的表现，可因肌肉痉挛或肠穿孔后腹膜炎所致。大多数患者的腹痛为内脏性，由缺血引起，表现为持续性钝痛，定位不确切，程度可轻重不等。

2)肠功能紊乱症状 缺血后肠功能紊乱可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、水样腹泻等，属非特异性的。

3)肠道出血 是肠黏膜梗塞的最可靠的征象，根据出血量与速度、部位的不同，又可分为解血便、黑便或大便潜血阳性。

(2)体征

1)发热、脉搏加快。

2)腹部压痛 以左髂窝和盆腔部位明显。

3)肛门指检 直肠周围明显压痛、指套染血。

4)严重者可有急腹症、休克体征。

2．辅助检查

(1)血液生化检查 外周血白细胞可轻度升高或正常。半数患者血淀粉酶轻度升高，但很少超过正常值2倍以上。

(2)X线检查 对诊断帮助不大。早期钡剂灌肠示受累肠段痉挛、激惹；肠管僵硬似栅栏样；肠腔内钡剂充盈形成特征性的“扇形边缘”或“指压痕”。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈锯齿状缺损。

(3)选择性动脉造影 有助于确诊，还可帮助鉴别病因为血栓性、栓塞性抑或动脉痉挛性。血栓多在血管近端，栓塞常在血管分叉处。非闭塞性缺血时有动脉弓痉挛、动脉分支不规则、肠系膜上动脉多个分支开口处狭窄、肠内血管充盈差等表现。但血管造影正常时也不能排除小血管病变。

(4)多普勒超声 能够测量门静脉和肠系膜上静脉的血流量，对判断血管内血栓的形成有一定价值。

(5)内镜检查 病变肠段黏膜充血、水肿、出血，可见大小不等的浅溃疡。

3．鉴别诊断 本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病和结肠癌相鉴别。

【治疗】：

1．非手术治疗

(1)禁食 减轻胃肠道负担。

(2)对症支持治疗 通过胃肠外营养加强支持疗法、补液，纠正水、电解质紊乱；休克患者应积极进行抗休克治疗。

(3)药物治疗

1)广谱抗生素 减轻内毒素血症，预防腹腔内感染有利于肠缺血的恢复。

2)抗凝治疗 应用肝素或双香豆素抗凝，治疗急性肠系膜血管栓塞。

3)扩血管药物 增加肠道的血流，适用与慢性肠缺血患者，同时应停用血管收缩药、洋地黄等药。

2．手术治疗 适用于急性肠梗塞，并发腹膜炎；动脉血栓或血栓形成等患者。若怀疑肠坏疽、肠穿孔，应进行剖腹探查。

手术又视急性肠系膜血管闭塞或慢性肠系膜血管缺血而不同。

(1)急性肠系膜血管栓塞 术前应准备有力的复苏措施，补充血容量，处理充血性心衰，纠正心律不齐，改善血流灌注，胃鼻管减压，应用抗生素。术前行肠系膜上动脉造影，用以明确病变性质及部位。术中切除坏死肠管后，应检查肠段边缘是否正常，如不正常，应扩大切除范围，直到肉眼见切除肠段边缘正常为止。有时不得不切除全部小肠及右半结肠，术后靠胃肠外营养维持。起病6～8h内手术取栓为佳，肠血循环尚可恢复正常或尚能保留部分肠管。栓子取出后，若动脉血流仍不充分，可采用动脉血栓内膜剥脱术，或行血管搭桥吻合手术连接主动脉和肠系膜上动脉，或行回结肠与主动脉或髂总动脉侧—侧吻合以保存肠管。术中应同时切除含血栓的系膜，以免残存的血栓继续蔓延殃及更多的肠管。术后需用抗凝治疗。

(2)慢性肠系膜血管缺血 对非手术疗法效果不佳，或血管狭窄严重的患者，应考虑手术重建肠系膜上动脉、腹腔动脉的血运。可采用动脉内膜剥脱术或切除狭窄进行血管移植；现多首选搭桥手术，即在肠系膜上动脉或腹腔动脉与主动脉之间用移植血管搭桥，这种手术方式术后30%～90%的患者症状可解除，腹痛消失。