胆石症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第208页（3068字）
【释义】：
胆石症(cholelithiasis)是指胆管系统(包括胆囊、肝内外胆管)的任何部位发生结石性疾病，其种类和成分不完全相同，胆石按其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石。按部位则分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。胆管感染、代谢障碍、神经功能紊乱、胆汁淤积和营养因素等是形成结石的原因。各种胆石中以胆囊结石最多见，是引起胆囊炎的主要原因；胆总管结石造成胆总管梗阻，引起胆总管炎和阻塞性黄疸；Vater壶腹部结石则易诱发急性胰腺炎。
【诊断】：
1．临床表现 本病的临床表现取决于结石是否引起胆管感染、胆管梗阻以及梗阻的部位与程度。
(1)症状
1)胆囊结石 视结石的大小、部位、是否梗阻及有无炎症而异。临床症状分为两期。
a．急性发作期 90%是由胆囊结石嵌顿引起。结石嵌顿于胆囊颈部时出现典型胆绞痛，常在进食油腻食物后发生。为阵发性右上腹绞痛，向肩胛间区、后背放射，少数放射至右肩。常伴恶心、呕吐，若伴感染则有发热、黄疸。通常一次发作缓解后，还可再发，间隔期从数周至数年不定。
b．慢性期 70%慢性胆囊炎有胆囊结石。症状不典型，大多可有胆绞痛病史。在发作间歇期时有右季肋部和腰背部隐痛，并有厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状。
2)肝外胆管结石 常表现为反复发作的胆管梗阻和不同程度的急性胆管炎，临床症状分为两期。
a．急性期 如结石阻塞胆管并继发感染，则出现典型的Charcot三联征，如腹痛、寒战、高热、黄疸。若阻塞不能很快解除，则可发展为化脓性胆管炎。
b．慢性期 症状不典型，多为间歇性上腹痛，偶有发热。
3)肝内胆管结石 常于肝区及胸背部位置较深的持续性胀痛，并发感染时有发热，如发生化脓性胆管炎时则有寒战、高热等，当双侧肝管受累时会有黄疸，而一侧肝管受累可无黄疸或黄疸较轻。
(2)体征 有右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，有时可触及肿大且有触痛的胆囊。如为肝内、外胆管结石时可有轻至中度的黄疸，常可及肝脏肿大并有触痛及肝区叩击痛阳性。
2．辅助检查
(1)肝功能 如肝内、外胆管结石时可有血清转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素的异常。
(2)腹部平片 约有10%患者显示右上腹结石阴影。
(3)胆囊和胆管造影 口服法胆囊造影和静脉胆管造影可显示结石影。
(4)ERCP 对肝内、外结石有重要诊断价值。
(5)PTCD(经皮肝穿刺胆管造影) 可清楚显示各级胆管，有助于判定肝外梗阻的部位及病因，也能诊断肝内胆管结石。
(6)B超 对胆囊及胆管结石有较大诊断价值。对判断有无结石、结石的部位、数量，肝内外胆管有无扩张等有帮助。
(7)CT 对结石的诊断和定位有帮助。但因价格较高，一般不作首选。
3．鉴别诊断 本病需与急性胃炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎早期、消化性溃疡、肾绞痛、心绞痛等鉴别。
【治疗】：
1．胆囊结石内科治疗
(1)饮食 低脂肪、低胆固醇饮食，避免暴饮暴食。
(2)急性发作 胆绞痛发作时应禁食、静脉补液。阿托品，0．5～1mg，肌注；必要时可予哌替啶(度冷丁)50mg，肌注。
(3)溶石治疗 熊去氧胆酸，150mg，每日3次，口服，维持6～12个月，对胆固醇结石部分有效。
本方法主要适用于年老、有心肺等重要脏器疾病不能耐受手术者，且为体积小的胆固醇结石、胆囊浓缩收缩功能存在者。但此类药物有肝毒性，且服药时间长，停药后结石复发率高等缺点。
(4)中药治疗 金胆片2～4片，每日3次，口服；胆石通4片，每日3次，口服。
肝内、外胆管结石，主要采用非药物、内镜和手术治疗。
2．外科及内镜下取石治疗
(1)胆囊结石 原则是手术切除病变胆囊。内科治疗仅对部分胆固醇结石有效，在治疗停止后，胆石常易复发。因此为了有效根治可行手术治疗。但对以下患者一般宜采用非手术治疗：①初次发作的年轻患者；②临床表现不典型者；③经非手术治疗症状很快缓解者；④发作已大于3d，无紧急手术指征。宜在缓解后行择期手术。
1)手术指征 ①寒战、高热、外周血白细胞计数在20×109/L以上；②黄疸加深；③局部有明显的腹膜刺激征；④胆囊肿大且张力高；⑤并发重症急性胰腺炎；⑥60岁以上的老年患者，易发生严重并发病，宜早期手术处理。
2)手术方法 在单纯胆囊结石时，一般仅需作胆囊切除术。手术时按不同情况可作胆管造影、压力控制胆管造影、胆总管镜检查等，以进一步了解胆管和Oddi扩约肌的状态。当病情危重，患者不能耐受较长时间手术或术中发现炎症重、切除胆囊有困难时，可行胆囊造瘘术，待以后行胆囊切除。
3)腹腔镜胆囊切除术 是近年开展的较为普遍方法，具有创伤小、痛苦轻及恢复快等优点。主要适用于单纯的胆囊结石。
(2)肝外胆管结石 原则是取净结石，解除胆管梗阻和狭窄，通畅引流。当急性发作并发严重感染时，宜早期手术治疗；如症状轻，经支持和抗感染治疗病情又较快好转时，可待日后择期手术；如果病情危重，不宜做过多的探查，应尽量减轻手术创伤及缩短手术时间，只行简单的胆管探查及T管引流。胆管内残留的结石和病变，可待再次手术处理。内镜下乳头肌气囊扩张或切开后取石术，是治疗肝外胆管结石的有效方法，部分可替代外科手术。
(3)肝内胆管结石 基本原则同肝外胆管结石的处理。肝内胆管结石常伴胆汁淤积和细菌感染，故应先予抗生素治疗，然后尽量争取一次性手术处理。手术方法有高位胆管切开取石、肝叶切除、内引流手术等。总之，肝内胆管结石的治疗较为复杂，手术是治疗本病的主要方法，且往往需要数种术式联合使用。