慢性胰腺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第230页（3807字）

【释义】：

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各种不同因素造成的胰腺组织和功能持续性的损害，临床上有轻重不一的内、外分泌功能障碍的表现。

【诊断】：

1．临床表现 慢性胰腺炎的临床表现可轻重不一，因胰腺有较大储备代偿功能，轻度慢性胰腺炎可无明显临床症状或仅有轻度消化不良症状，而中重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，主要有三方面症状与体征，一是由慢性胰腺炎本身或急性发作所引起的，如腹痛、腹胀、腹块或黄疸等；二是胰腺外分泌和内分泌不全表现，如腹泻、吸收不良、纳差、消瘦等；三是慢性胰腺炎并发症的表现，如腹水、感染、溃疡出血等。

(1)症状

1)腹痛 腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，有60%～90%的患者都有程度不同的腹痛。疼痛多在中上腹或左上腹，为阵发性或反复发作，也可为隐痛或钝痛，随病情发展渐为持续性腹痛。饮酒、进油腻食物、劳累均可加重腹痛，平卧位加重，前倾坐位时减轻，可放射到腰背部。

2)消化不良症状 慢性胰腺炎大多数有腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、乏力、消瘦等消化不良症状。

3)腹泻 重度慢性胰腺炎常有腹泻，主要是由于胰腺外分泌功能障碍所致消化吸收不良，典型的可为脂肪泻，大便每日3～10次不等，大便量增多，呈酸恶臭味，泡沫状，大便表面发油光或含有油滴。在进油腻食物后大便次数可增多。

4)黄疸 黄疸一般为轻到中度，常以直接胆红素升高为主，主要是由于胰头肿大压迫胆总管所致，也可是胰性假性囊肿和纤维化肿块压迫胆管造成的。

(2)并发症的表现

1)糖尿病 慢性胰腺炎最常见的是合并糖尿病。

2)腹块 慢性胰腺炎可合并有胰腺假性囊肿，有些患者腹部可触及包块，多在中上腹，急性发作时可有压痛。

3)腹水 慢性胰腺炎患者有的可出现腹水，常是由于胰腺囊肿及炎性刺激腹膜所致。腹水量多少不一，蛋白含量常较高。腹水淀粉酶可明显升高。如显着高于血淀粉酶正常值，可诊为胰性腹水。

4)上消化道出血 慢性胰腺炎可并发上消化道出血。

5)脂肪坏死 有些慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死，机制尚不明。

6)精神症状 少数患者可有抑郁、狂躁、性格改变等精神症状。

(3)体征 患者可有腹部压痛、消瘦、黄疸、移动性浊音阳性、腹部扪及包块等体征。

(4)病理诊断 慢性胰腺炎的病理变化因病情轻重不同而有较大区别。病变可限于局部胰腺小叶，也可弥漫至全胰腺。基本病变是胰腺腺泡组织结构被破坏，可见有胰腺组织纤维化，在小胰管内出现蛋白小栓子，引起小胰管狭窄或闭塞，使腺泡细胞萎缩，在小叶腺泡和小叶间形成纤维增生。最后整个胰腺实质破坏形成纤维化并与周围脏器粘连，主胰管可不规则狭窄、梗阻、远端扩张，可波及小胰管分支，末端形成囊状。

2．辅助检查

(1)血白细胞 慢性胰腺炎在急性发作期血白细胞可升高。

(2)粪苏丹Ⅲ染色查中性脂肪 进正常膳食(脂肪含量＞80g/d)，每低倍显微镜视野超过10个脂肪球有意义。

(3)粪脂肪定量 进固定脂肪膳食(脂肪含量100g/d)，收集72h粪进行脂肪定量，脂肪排出时＞6g/24h有意义。

(4)血淀粉酶 慢性胰腺炎一般血淀粉酶无明显升高，在急性发作时可显着升高，而测定血清胰腺型淀粉酶同工酶(Pam)可辅助诊断慢性胰腺炎，Pam在中重度胰腺外分泌功能不全时明显降低，敏感性为70%～90%。

(5)N-苯甲酰-L-酪氨酰—对氨基甲酰(BT-PABA)试验 口服0．5g，正常时6h内尿中PABA回收率＞60%，若＜55%有意义；口服1．0g，正常时服后2h血中PABA浓度为36．9±8．1μmol/L，若＜20μmol/L有意义。

(6)血糖及糖尿试验 慢性胰腺炎合并糖尿病时空腹血糖可升高或糖耐量试验异常。

(7)其他生化检查 查血胆红素，血碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶可帮助了解肝功能状况。

(8)X线检查 腹部平片显示腰椎1～3左侧胰腺区有钙化，常提示有钙化性胰腺炎存在，对诊断有价值。但有时要与左上腹肠系膜淋巴结钙化或肠道准备不良造成肠内钙化物影相鉴别。

(9)B超检查 慢性胰腺炎B超检查表现主要取决于胰腺结构病变程度。常见异常表现为胰腺弥漫性增大，胰腺实质密度不均匀，回声不均，或胰腺边界不清，有的可见胰管扩张或粗细不均，有的胰腺腺管内见强回声区。当合并有胰腺假性囊肿或胰腺脓肿时B超可较清晰显示出胰腺低回声液性暗区。

(10)CT检查 CT示大部分慢性胰腺炎的形态改变，并可了解病变部位的密度变化。慢性胰腺炎常表现为失去正常胰腺结构，胰腺实质密度不均匀，胰腺局部纤维化明显。CT可表现如胰腺局部肿大、表面分叶不均匀，多见于胰头部。慢性胰腺炎腺管系统常有明显变化，多呈胰管扩张，或粗细不均匀的扭曲扩张。

(11)内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 有确诊价值。在ERCP中常可显示主胰管边缘不规则，胰管扩张、胰管粗细不均匀呈串珠样改变，胰管不同程度的变形扭曲，部分患者可呈胰管不规则、狭窄或胰管中断。此外有的可呈胰管小叶有囊性扩张，胰腺实质易显影而造影剂从胰管中排空延缓。

3．鉴别诊断 在慢性胰腺炎诊断中，最重要但也是最困难的是要与胰腺癌鉴别。在剖腹探查术中，再有经验的外科医生很难从肉眼上区别慢性胰腺炎和胰腺癌，惟一可靠的鉴别方法是细胞学检查。其他需相鉴别的疾病包括：慢性胆囊炎、Oddi括约肌功能失调、胆管结石等。

【治疗】：

1．内科治疗

(1)病因治疗 如酒精性慢性胰腺炎患者应完全戒酒，与胆管疾病有关的慢性胰腺炎应积极治疗胆管疾病，如去除胆管结石，解除梗阻。

(2)防止急性发作 慢性胰腺炎患者应进低脂肪高蛋白食物，应避免进食过多油腻食物，勿暴食暴饮。

(3)治疗胰腺外分泌功能不足症状 可用胰腺替代治疗，可供临床选用的药物包括；得每通(creon)、达吉、康彼身、多酶片等胰酶制剂。

(4)止痛 对严重疼痛的患者可用止痛剂，但应注意以下几点：①尽量使用非成瘾性止痛药。②积极配合其他治疗。③如症状缓解应减药或停药，尽可能间歇交替用药。④警惕止痛药成瘾或药物依赖性，避免长期大量用成瘾性止痛药。

(5)并发症治疗 慢性胰腺炎常合并糖尿病，对这些患者应控制饮食，根据血糖、尿糖情况给予适当的降糖药或胰岛素治疗。长期重症慢性胰腺炎多伴营养不良，应注意补充营养，给足够热量易消化食物。

2．外科治疗 对内科药物治疗效果不佳，可考虑手术治疗，特别对有以下情况者应及时考虑早期手术治疗。

(1)有明显胰管梗阻，胰内压力升高而疼痛明显者，应及时作内支架引流或手术缓解症状。

(2)有合并胰腺癌可能，而鉴别诊断有困难者，可考虑手术探查。

(3)有合并胰腺囊肿或胰腺脓肿者。

(4)用各种止痛药无效的严重腹痛患者，因疼痛影响进食、睡眠，可考虑手术方法止痛。

(5)有明显胰管和胆总管下段梗阻引起明显梗阻性黄疸。

(6)有脾静脉血栓形成门静脉高压可能引起出血者。