膜性肾病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第431页（2534字）
【释义】：
本病以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基膜弥漫增厚为特点。临床上以肾病综合征或无症状性蛋白尿为表现，是成人肾病综合征的主要原因。本病临床病理改变可由多种疾病引起，需除外继发性者方能诊断为原发性。
【诊断】：
1．临床表现 本病男性多于女性，尤其好发于中老年男性患者(＞50岁)，是成人肾病综合征常见的病理类型。
(1)膜性肾病多起病隐匿，最早症状通常是逐渐加重的下肢水肿。80%患者表现肾病综合征，24h尿蛋白定量多大于10g，20%为无症状性蛋白尿。
(2)一般无肉眼血尿，少数患者可有间断或持续性镜下血尿。
(3)血液处于高凝状态(尤其是血浆白蛋白＜20g/L)，易导致血栓形成。如果患者出现肉眼血尿，则提示可能合并肾静脉血栓形成。
(4)部分患者有高血压，但严重高血压少见。早期肾功能多正常，约25%患者在发病5～10年后可出现肾功能不全，部分发展至尿毒症。
2．辅助检查
(1)实验室检查 大量的蛋白尿，24h尿蛋白定量＞3．5g，多为非选择性蛋白尿。低白蛋白血症，血浆白蛋白常＜30g/L。血清补体多正常，血液免疫指标均为阴性。部分患者血HBsAg(+)，但肾组织病理检查(－)。对于肾病综合征患者，必要时可行肾静脉及腔静脉造影，以明确是否有肾静脉和(或)腔静脉血栓形成。
(2)病理检查
1)光镜与电镜 根据其病变发展的程度分为四个期，其分期与临床过程相符合：
Ⅰ期 光镜下毛细血管壁正常。Masson染色可见细小的红色沉着物规则排列于上皮下。电镜下可见较小而分散的电子致密物，位于足突间。
Ⅱ期 光镜下毛细血管不均匀的增厚呈钉突样改变。电镜可见多数电子致密物沉积于上皮细胞下。
Ⅲ期 GBM呈弥漫而不规则增厚，银染色基膜呈网状、链环状改变。
Ⅳ期 GBM明显增厚，毛细血管襻受挤压。最后肾小球毛细血管闭塞、成团、僵化，终至肾小球硬化。
2)免疫病理 IgG、C3呈弥漫性均匀一致的颗粒沿基膜分布。
早期膜性肾病肾组织在光镜下甚至嗜银染色可正常，易误诊为微小病变型，诊断依靠免疫荧光(IgG、C3沉积)和电镜。
3．鉴别诊断
(1)膜性狼疮性肾炎(狼疮肾Ⅴ型) 除肾脏表现外可有肾外改变，免疫血清学检查阳性：抗ds-DNA(+)，ANA(+)，低补体血症。肾组织免疫病理检查IgA、IgG、IgM、Clq、C3全阳性，呈现满堂亮。免疫球蛋白可广泛沉积于毛细血管襻及系膜区。
(2)乙型肝炎病毒相关性肾炎 临床呈肾小球肾炎或肾病综合征表现，病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查发现乙肝病毒抗原成分(特别是e抗原)。
(3)新生物所致膜性肾病 特别是肺、乳腺、胃肠道等部位癌肿可引起膜性肾病。＞50岁以上患者一旦确诊膜性肾病，应详细检查以排除是否合并肿瘤病变。
(4)药物所致的膜性肾病 包括金制剂、汞、青霉胺、卡托普利(开搏通)等，均有引起膜性肾病的报告。应注意询问用药史，及时停药有可能使病情缓解。
【治疗】：
膜性肾病的治疗根据患者的年龄、性别、24h尿蛋白定量而采取不同的方法。
1．非肾病综合征或轻度肾病综合征 可使用ACEI类药物及抗凝治疗。如华法林2．5～5mg，每日1次，口服，监测PT；或低分子肝素3250～5000u，每日1次，皮下注射；抗血小板黏附，如双嘧达莫(潘生丁)200～300mg，每日分次口服，或Ticlid250～500mg，每日1次，口服。
2．严重肾病综合征 主张积极治疗。可采用以下方案：
(1)激素 泼尼松每日1mg/kg，晨顿服或分次口服；免疫抑制剂，CTX每次0．5～0．75g/m2，冲击治疗，每2～3周一次，2～3次后延长冲击间隔时间；或瘤可宁，每日0．1～0．2mg/kg，口服。
(2)Ponticelli方案 第一月甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击0．5～1g/次，共3d(静滴时间＞30min)，冲击时使用H2受体阻滞剂保护，后改为泼尼松每日0．5mg/kg，口服共27d停药，第二个月瘤可宁每日0．1～0．2mg/kg，口服1个月，以上每2个月为一疗程，总疗程6个月，即第3、4个月，第5、6个月重复上述方案。用药过程中应注意药物不良反应，监测血常规和肝肾功能。
(3)对难治性膜性肾病 可使用环孢毒素A(CsA)每日5mg/kg加泼尼松治疗，根据病情调整CsA剂量，时间3～6个月，常用钙离子拮抗剂保护。
3．膜性肾病为血栓性、栓塞性并发症 发病最高疾病之一，对肾病综合征血浆白蛋白明显降低者，应予抗凝治疗，低分子肝素较为安全。