系统性血管炎肾脏损害

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第466页（3770字）

【释义】：

系统性血管炎是一组以全身性血管壁炎症、纤维素样坏死为特征的自身免疫性疾病，随受累血管类型、部位差异，临床表现多样化。依据病因分为原发性与继发性血管炎，依据受累血管大小分为大、中、小型血管炎。后两型肾脏病变常见，呈恶性进展，尤其原发性小血管炎。分型如下：

(1)大血管炎 巨细胞性(颞)动脉炎、Takayasu(高安氏)动脉炎等，系主动脉及其大分支等大血管病变。

(2)中血管炎 经典性结节性多动脉炎(cPAN)、Kawasaki(川崎)病等，主要累及中等大小血管(供应机体，主要内脏血管)。

(3)小血管炎 以小血管(毛细血管、小静脉、微小动脉等)受累为主，部分同时侵犯中等血管。通常指Wegener(韦格纳)肉芽肿(WG)、显微镜下型多血管炎(MPA)、Churg-Strauss综合征(过敏性肉芽肿性血管炎，CSS)等原发性小血管炎。本组疾病临床表现相似，应注意鉴别。

本节仅叙及原发性小血管炎。

【诊断】：

1．临床表现

(1)WG “经典型WG”以上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎伴肾小球肾炎三联征为典型表现；少数患者症状局限于上、下呼吸道而无肾脏受累称“局限型WG”。累及各年龄层，男性较多见。

1)起病 急性或隐匿性，以发热、乏力、消瘦、纳差等非特异性全身症状首发多见。

2)上呼吸道 最先累及，鼻部症状最常见。鼻塞，鼻出血，鼻炎或副鼻窦炎。重者鼻咽部溃疡，鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷成“马鞍鼻”。可合并脓性或肉芽肿性中耳炎，单/双侧听力下降。

3)肺部表现 咳嗽、咯血、胸膜炎，部分患者临床无症状，仅表现为影像学异常。

4)肾脏表现 镜下或肉眼血尿伴不同程度蛋白尿，血压多正常，进行性少尿、肾功能受累，半数以上表现为急进性肾炎综合征。

5)眼 非特异性眼部炎症或血管改变，突眼较具诊断价值，如合并上、下呼吸道疾病和(或)肾炎，往往提示WG。

6)皮肤 可为首发症状之一，皮损呈多形性，紫癜、溃疡、结节等。

7)消化系统 腹痛、便血等。

8)其他 中枢和外周神经病变较少见，如视神经病变。关节痛和肌痛，呈大、小关节对称受累，无关节畸形，以与类风湿性关节炎相鉴别。偶见合并前列腺、子宫等肉芽肿性病变。

(2)MPA 好发于中老年，小血管受累为主，亦可同时累及中等血管，无肉芽肿病变。临床表现与WG相似，眼、耳鼻喉受累明显低于WG。几乎100%均有肾脏受累，多为快速进行性肾小球肾炎(RPGN)。

(3)CSS 以哮喘，嗜酸性细胞血症，中、小血管肉芽肿性炎症三联征为特征。发病率低。肾脏受累少，病变轻。心血管(冠状动脉炎、心律失常、心力衰竭等)、中枢和外周神经(脑炎、癫痫、多形性单神经炎等)受累比例高于WG和MPA。

2．辅助检查

(1)实验室检查 无特异性。白细胞增高，正细胞、正色素性贫血，部分(尤其CSS)伴嗜酸性粒细胞增高，红细胞沉降率(血沉)增快，C反应蛋白阳性，γ球蛋白增高，类风湿因子阳性。

(2)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)及其靶抗原检测 联合间接免疫荧光法(IIF)和ELISA法，ANCA为原发性小血管炎诊断、分型、监测病情活动度、预测复发的重要血清学标记。90%以上活动性WG呈胞质型AN-CA(C-ANCA)阳性，蛋白酶3(PR3)为相关靶抗原，特异性高达99%；大多数MPA呈核周型ANCA(P-ANCA)阳性，髓过氧化物酶(MPO)为相关靶抗原，偶可呈C-ANCA(靶抗原PR3或MPO)；部分CSS呈P-ANCA(MPO-ANCA多见)。大、中型血管炎多ANCA阴性。需指出，IIF法ANCA与抗核抗体难以区分，鉴别依赖ELISA法。

(3)影像学检查 WG胸片呈多样性，非特异性炎症浸润阴影或结节(一至数个椭圆病灶)，可见中心空洞或呈多发性，易误诊为“炎症”或“肺结核”；MPA多呈双中下叶小叶性炎症，或肺泡出血性改变CSS多见肺间质性炎症改变。

(4)病理

1)肾脏病理 以局灶节段坏死性肾小球肾炎(GN)伴/不伴新月体形成或急性新月体性肾炎为特征。少数见纤维素样坏死性小动脉炎，肾小管间质不同程度炎细胞浸润，CSS过敏性间质性肾炎(间质嗜酸细胞浸润)。免疫荧光、电镜无或微量免疫复合物节段性沉积(寡免疫复合物性GN)。

2)肾外病理 典型示血管节段性纤维素样坏死，急性期大量中性粒细胞浸润或核碎裂。上、下呼吸道检出肉芽肿病变对WG具特异性，但并不多见。

3．鉴别诊断 本病临床表现复杂，易延误诊断，凡不明原因发热、反复抗感染无效伴多系统受累，无法分类的自身免疫性疾病，中、老年不明原因肾功能进行性减退伴全身症状和(或)肺出血，均应疑及本病。尚需排除感染、继发性血管炎(SLE、过敏性紫癜等)和药物等因素，肺出血者排除Goodpasture综合征。

(1)cPAN 中老年男性好发，与MPA相较，cPAN仅累及中动脉，ANCA多阴性(除外HBV相关性PAN)。中动脉炎症、狭窄、阻塞呈恶性高血压，肠系膜缺血，腹痛、便血、肠梗阻等消化道受累多见。心血管、神经系统受累亦常见，肺部表现较小血管炎少。80%肾脏受累，中等量蛋白尿伴肾功能进行性受累，肾病理缺血性改变(肾梗死)。皮下结节沿血管壁成串分布，血管造影见微动脉瘤。

(2)大动脉炎 青年女性好发。血管病变部位闻及血管杂音伴或不伴脉搏、肢体血压差异。肾动脉狭窄、阻塞致肾性高血压。肾小球病变少见，呈缺血性改变伴系膜增生，临床表现血尿、蛋白尿，肾功能多良好或缓慢性衰退(双侧病变)。ANCA检测阴性。

【治疗】：

治疗方案仍不统一。影响预后的关键为早期诊断并免疫抑制剂和(或)激素治疗，亦取决于病变累及器官的范围和严重程度。

1．肾上腺皮质激素和免疫抑制剂激素加细胞毒药物联合应用，明显提高生存率。细胞毒药物首选环磷酰胺(CTX)。诱导期泼尼松(强的松)每日1～2mg/kg，小剂量CTX口服每日1～3mg/kg或间隔静脉冲击治疗(0．5～1．0g/次)。定期复查血象、肝功能，注意药物不良反应。维持治疗2年以上(可以硫唑嘌呤、环孢素A替代)，疗效不佳者可试用骁悉。大剂量甲泼尼龙冲击治疗(1g/d×3d，静脉滴注)对肺-肾综合征(尤其RPGN)者有显着疗效。

2．血透置换与肾移植

(1)血液透析和移植 进展至终末期肾衰者，依赖维持性血液透析。本病肾移植有复发倾向。

(2)血浆置换 重症、肾功能急剧恶化或合并肺出血的血管炎患者，血浆置换可获改善。但价格昂贵，临床推广受限制。

3．其他

(1)免疫球蛋白 大剂量人免疫球蛋白0．4g/kg·d静脉注射，5d一疗程，对部分难治性血管炎患者及因不良反应不能耐受激素、CTX治疗者有一定缓解率。

(2)抗淋巴细胞单克隆抗体 近年曾尝试应用单克隆抗T或Th细胞抗体治疗WG获得成功。

(3)肝素 广泛血管病变尤其快速进行性肾炎时，血管内凝血、纤维蛋白溶解，辅以肝素治疗可获改善。

(4)WG患者维持治疗中联合应用磺胺类抗生素，有助去除感染诱因，减少复发。此外，特异性免疫吸附去解血清中相应ANCA抗体，也是治疗新途径之一。