糖尿病肾病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第471页（4203字）
【释义】：
糖尿病肾病是糖尿病最严重并发症之一，主要涉及肾脏小血管和肾小球的病变造成蛋白的不正常排泄和滤过的减少，也是导致终末期肾衰的重要原因。本病是胰岛素依赖型(IDDM)和非胰岛素依赖型(NIDDM)糖尿病患者的微血管病变，尿白蛋白排泄率(UAE)增加作为糖尿病肾病较敏感的早期指标。
【诊断】：
1．临床表现
(1)早期 无临床症状，但已有肾的结构和功能的异常。
1)肾小球滤过率(GFR)增加 肾脏肥大，肾小球高滤过，早期GFR增加与血糖控制程度密切相关，可有微量白蛋白尿。
2)微量白蛋白尿 血糖控制不佳时出现微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量(UAE)20～200μg/min，UAE3次增加才能确定诊断。
3)小管功能改变 发生于胰岛素依赖型DN早期，表现为近端小管葡萄糖和钠的重吸收增加，导致远端小管钠释放减少，促发球管反馈机制，引起GFR增加，小管视黄醇结合蛋白(RBP)及N-乙酰-D氨基糖苷酶(NAG)分泌增加，磷酸清除增加。
(2)晚期 出现蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。
1)持续性蛋白尿 明显蛋白尿提示已进入糖尿病肾病，总蛋白排泄量＞0．5g/d，UAE＞200μg/d。持续性蛋白尿常提示肾小球毛细血管硬化，肾脏病变进展迅速。UAE＞500μg/d，是晚期肾小球硬化的表现。
2)肾病综合征 尿蛋白排泄＞3．5g/d，低白蛋白血症，10%肾病综合征是IDDM和NIDDM患者中典型晚期肾小球硬化的临床表现，同时存在糖尿病增殖性视网膜病变。尿白蛋白排出可达5～10g/d，甚至20～30g/d，血脂代谢异常，过多液体潴留于胸腔、腹腔和下肢。常伴高血压和GFR下降。
3)肾功能衰竭 少尿时出现高钾血症，伴恶心、呕吐、腹泻、肠麻痹、皮肤瘙痒、神经性膀胱等严重的并发症。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)尿常规 包括尿糖，24h尿糖，24h尿蛋白定量测定。
2)血糖测定 空腹血糖＞7．2mmol/L，餐后2h血糖＞11．1mmol/L有诊断价值。
3)糖化血红蛋白(GHbAl)和糖化血浆白蛋白(GPP)测定 前者占Hb总量的8%～10%，其量与血糖浓度呈正相关，后者占6%左右。
4)血浆胰岛素(IRI)和血浆C肽测定 IRI正常范围约5～24mu/L，正常人基础血浆C肽平均为400pmol/L。此检查对NIDDM者特别有价值。
5)尿系列蛋白测定 微量白蛋白(Alb)，转铁蛋白(TRF)，α1-微球蛋白(α1-MG)，β2-微球蛋白(β2-MG)均可升高。
6)肾功能测定 包括GFR、肾血浆流量(RPF)，BUN，Scr，Ccr及CO2CP，Na，Cl，K，Ca，P等。
7)血浆蛋白测定 血浆总蛋白、A、G及A/G。
8)血脂全套测定 胆固醇(CH)、三酰甘油(甘油三酯)(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)、载脂蛋白A及载脂蛋白B。
(2)影像学检查
1)B超检查 肾影增大或正常。
2)静脉肾盂造影(IVP) X线早期提示肾影增大，晚期肾影正常或缩小。必要时应作肾CT检查。
3)RPF，GFR测定 早期RPF，GFR升高，晚期两者明显下降。
4)肾脏病理检查 光镜可见肾小球体积增大，呈结节性、弥漫性或渗出性肾小球损害。肾小管和间质损害显示非特异性，肾皮质-髓质交界区肾小管细胞内常见糖原沉积(Armarm-Ebstein损害)，晚期肾间质明显纤维化，有时伴大量单核细胞浸润，肾小管内可见脂质包涵体、小管萎缩和基膜改变。免疫病理显示IDDM患者肾小球基膜内可见IgG、IgM、白蛋白、纤维蛋白及某些补体成分。电镜证实肾小球毛细血管基膜增厚。
5)眼底检查 糖尿病视网膜病变及微血管改变。
3．诊断及鉴别诊断 糖尿病病史超过5年，UAE持续＞200μg/min或尿蛋白定量＞0．5g/24h，即应诊断临床糖尿病肾病。临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他可能引起尿蛋白的原因，如肾淀粉样变、骨髓瘤性肾病、原发性高血压肾损害等疾病。
【治疗】：
糖尿病肾病治疗的“三大原则”：①尽一切可能控制血糖接近正常(GHbAl＜8%)；②控制血压降至＜17．95/10．64kPa(135/80mmHg)，首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；③限制蛋白质摄入量，每日不超过0．8g/kg。
1．饮食治疗 糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量，采用优质低蛋白饮食(每日0．8g/kg)，对已有大量尿蛋白，高度水肿和肾功能不全，除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取“少而精”原则，以每日0．5g/kg为宜。
2．糖尿病治疗
(1)磺脲类(sulfonylurea) 此类药通过胰岛β细胞表面受体促进胰岛素释放。
1)格列喹酮(糖适平，gliquidone，glurenorm) 剂量每日15～200mg，适用于早期和临床期糖尿病肾病。
2)格列吡嗪(glipizide)、格列齐特(gliclazide) 为第二代磺脲类口服降糖药，安全，不易产生低血糖反应，剂量分别为每日2．5～5．0mg及80～240mg。
3)格列本脲(优降糖，glyburide) 剂量每日2．5～7．5mg，其活性代谢产物均部分由肾脏排出，当肾功能不佳时排出延迟可引起顽固性低血糖反应。
(2)碳酸酐酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖平)剂量50～100mg，口服3次，本药能减轻餐后高血糖。
(3)双胍类(biguanides) 二甲双胍，剂量为每日500～1500mg，分2～3次口服。肾功能损害忌用。
(4)胰岛素的应用 对单纯饮食和口服降糖药治疗未获得良好控制的糖尿病肾病有使用胰岛素指征，并已有肾功能不全者应早期使用胰岛素泵，多数主张采用短效RI为佳。剂量按血糖水平调节。
(5)环孢素A(CsA) 剂量每日2．5～5mg/kg，口服，对IDDM疗效尚好，IDDM患者应用CsA明显减少胰岛素用量。
3．抗高血压治疗 要求血压降至＜17．95/10．64kPa(135/80mmHg)为宜。
(1)ACEI 卡托普利(captopril)12．5～2．5mg，每日3次，依那普利(enalapril)5～10mg，每日1～2次，洛汀新(lotensin)10mg，每日1次，抑平舒(inhibace)2．5～5mg，每日1～2次；蒙诺(monopril)5～10mg，每日1～2次，任选一种，上述药物不仅有降压和减少UAE作用，同时通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善糖尿病的控制。
(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 科素亚(cozaar)50mg，每日1次，本药有拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，对老年人或肾损害患者，不必调整剂量。
(3)钙通道阻滞剂 硝苯啶(nifedipine)10mg，每日3次，氨氯地平(络活喜)(norvase)5～10mg，每日1次；乐息平(lascipil)4mg，每日1次；波依定(plendil)10mg，每日1次，任选一种。小剂量有降压作用而不影响胰岛素分泌和糖代谢。
4．透析治疗 尿毒症症状明显，少尿或无尿患者，若血肌酐＞800μmol/L，终末期糖尿病肾病有透析指征。
(1)长期血透 血透疗效与糖尿病类型有关，IDDM患者存活时间明显短于NIDDM患者，但NIDDM者心血管并发症多。
(2)不卧床持续性腹膜透析(CAPD) 终末期糖尿病肾病合并高血压及心力衰竭，应由血透转向CAPD，其不增加心脏负荷和应激，并可通过腹腔注射胰岛素控制血糖。
(3)肾或胰-肾联合移植 肾移植时选用环孢素A、骁悉等免疫抑制剂治疗。