流行性出血热肾脏损害
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第492页（2508字）
【释义】：
流行性出血热又称肾综合征出血热(HFRS)，在我国发病率高，流行较严重。病原体主要是汉坦病毒和汉城病毒，传染源为鼠类，通过带毒鼠的排泄物经呼吸道、消化道和接触传播，孕妇可由胎盘垂直传播给胎儿。临床上以发热、出血、低血压休克和肾损害为主要表现。
【诊断】：
1．流行病学 黑线姬鼠是农村的主要传染源，其所致HFRS流行强度小，扩散传播较慢，高峰季节为秋冬季，受累患者系汉坦病毒感染；褐家鼠是城市主要传染源，其所致HFRS流行强度大，扩散传播快，高峰季节是春夏季，病原体为汉城病毒。
2．临床表现 HFRS潜伏期8～39d，典型病程经历5期：
(1)发热期 起病急骤，寒颤、高热，头痛、眼眶痛、腰痛，颜面、颈胸部潮红，球结膜、眼眶区充血似酒醉貌，皮肤黏膜出血点。蛋白尿出现早，伴镜下血尿及管型，SCr多在正常范围。本期持续5～6d。
(2)低血压期和少尿期 轻者血压略有波动，重者血压骤降，继之出现少尿、急性肾功能衰竭，水、电解质及酸碱平衡紊乱，高血容量综合征，致心衰、肺水肿等。此期尿液呈深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，尿液酸化及浓缩稀释功能减退。
(3)多尿期 病程第10～12病日，尿量逐渐增多并超过3000ml/d，个别患者超过10000ml/d。多尿期5～7d后，血BUN，SCr开始下降，由于大量水分和电解质丢失，易发生脱水、电解质紊乱、严重感染，若未及时处理，可发展至休克及再次肾衰。
(4)恢复期 病程第4周左右，肾功能恢复，尿量接近正常，夜尿消失，此期持续时间不等，数周至数月，重者1年后仍有肾小管功能异常。
3．实验室检查
(1)血常规 白细胞增多，血小板可减少。
(2)尿常规 有轻重不等之蛋白尿、红细胞尿和管型，SCr可在短期内进行性升高，尿RBP、NAG及α1-MG增高。
(3)特异性血清学检测 可确诊，包括血清抗体和病毒抗原的检测。多用ELISA法和免疫荧光法查IgM抗体，其在病程早期(2～3d)即呈阳性，1周左右达高峰，该抗体滴度可持续性升高，有回顾性诊断价值；近用PCR法直接测病毒抗原，敏感性大大提高。
(4)病理 肾脏累及，以小管间质及小血管最为显着，表现为急性间质性肾炎，间质水肿，灶性炎细胞浸润，后期间质纤维化；小管上皮细胞肿胀、空泡变性、脱落，小管腔内为蛋白、脱落细胞碎屑及管型堵塞，严重者广泛肾小管坏死；小血管及毛细血管壁水肿，内皮细胞坏死，纤维素样变性；肾小球病变相对较轻，球囊腔内可有大量红细胞、蛋白质，囊壁增厚，免疫荧光见IgG，IgM，C3等呈颗粒样弥漫沉积。
【治疗】：
治疗原则 早期诊断，卧床休息，就地治疗，积极清除病毒，减轻病毒所致免疫病理损伤，合理运用液体疗法，防止休克、急性肾功能衰竭和出血，使患者尽早进入多尿期或恢复期。
1．早期抗病毒治疗
(1)病程早期(第4天前)使用病毒唑1000mg/d，静滴，连续3～5d，但对晚期患者治疗效果差；
(2)肌注流行性出血热恢复期患者的高滴度免疫血清10ml。
2．出血的治疗 根据不同情况输注新鲜血小板、鲜血、鱼精蛋白等，DIC及时运用肝素治疗。
3．液体疗法 发热期及低血压期，血液晶体及胶体渗透压均降低，应补充平衡盐溶液，适当加以低分子右旋糖苷，每日总液量2000～2500ml；少尿期应严格控制入水量，入液量为前一天出量(包括显性和不显性失水)+400ml，慎用高渗溶液，减少晶体液应用；多尿移行阶段不需增加补液，尿量3000ml/d后，补液量约为出量的1/2或2/3。
4．急性肾功能衰竭的防治
(1)减少促发和加重ARF的诱因，如休克时间过长、使用肾毒性药物、DIC等。
(2)防治急性肾衰
1)钙离子拮抗剂 氨氯地平(络活喜)5mg，每日口服或波依定5mg，每日口服。
2)ACEI类药 贝那普利(洛丁新)10mg，每日口服或蒙诺10mg，每日口服。
3)扩张肾血管、增加肾血流 Dopamine每分钟1～3μg/kg，静滴，山莨菪碱(654-2)20～40mg，静滴，或酚妥拉明20mg，静滴。
4)供给足够热量 每日补充葡萄糖200g左右，防止高血钾，纠正酸中毒。
5)利尿 24h尿量小于400ml时，给呋塞米(速尿)100～200mg，每8～12小时1次。
6)透析疗法 血液透析或腹膜透析指征：①血SCr＞500μmmol/L，少尿或无尿；②血钾＞6．5mmol/L，药效不佳者；③严重的急性左心衰、肺水肿，药物不能控制者。血透中须防止出血，必要时减少肝素或采用体外肝素化。