肾动脉狭窄

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第497页（3291字）

【释义】：

肾动脉狭窄系各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄致肾血流减少的肾脏疾病。以高血压为其主要临床特征。及时有效治疗高血压可改善或治愈，预后良好。本病约占全部高血压患者的10%左右。引起本病的病因西方各国和我国及东方人群有较大差别。前者以动脉粥样硬化及肌纤维性发育异常为主要病因。我国则多见于大动脉炎引起的肾动脉狭窄。后者多见于青年女性，狭窄多发生在肾动脉起始部，与动脉粥样硬化的病变部位相似(动脉粥样硬化多为双侧性)。另外，结节性多动脉炎也可侵犯肾动脉主干，外伤血肿、肿瘤(如嗜铬细胞瘤等)压迫肾动脉及放射线等也可引起肾动脉狭窄。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 高血压病程短、进展快，或高血压突然恶化。大动脉炎多见于年轻女性，动脉粥样硬化多见于老年人。对一般降压药物治疗效果不佳。大多数患者收缩压和舒张压均较高，可＞26．6/15．96kPa(200/120mmHg)，以舒张压增高更明显。

(2)体征

1)约60%患者可在上腹部脐周或背部肋脊角处听到收缩舒张期或连续性血管杂音，严重狭窄时血流减少可听不到杂音，杂音强弱与狭窄程度无平行关系。

2)大多患者有眼底小动脉狭窄、痉挛、视网膜出血、渗出、乳头水肿等。

3)肾脏改变 有大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症，呈肾病综合征表现。

4)多发性大动脉炎 颈动脉狭窄引起病侧杂音，脑供血不足，脑血栓形成，头昏，晕厥，视力障碍；腹腔动脉狭窄常发生腹痛；冠状动脉狭窄引起心绞痛。

5)醛固酮增多症表现 低血钾，高血压，肌麻痹或心律紊乱，血、尿醛固酮增高。

6)红细胞增多症 肾缺血使肾脏产生红细胞生成素增多，因而产生多血质。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)尿常规 微量或轻度蛋白尿，大量蛋白尿者(＞0．5g/24h)可能肾动脉完全闭塞。

2)血常规 红细胞增多症。

3)血钾 因肾素增高使血管紧张素I增加，兴奋肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增加致低血钾。

4)血浆肾素活性测定 肾动脉狭窄高血压患者若血浆肾素活性升高，外科手术治疗后90%可获治愈或改善；肾素活性不高者，手术效果减低。故此项检查可预测手术的效果。大约40%可用外科手术治愈的肾动脉狭窄患者，血浆肾素活性可正常，故此检查特异性差。如能测肾静脉肾素水平(V)和下腔静脉血肾素水平(A)(肾动脉血和下腔静脉血肾素水平相同)也可预测单侧肾动脉狭窄外科手术治疗的反应。因为正常情况时每侧肾静脉血肾素水平高于肾动脉血肾素水平(A)24%，即(V－A)/A=0．24。当一侧肾动脉狭窄时，患侧(V－A)/A增高，致对侧肾素分泌受抑制，其(V－A)/A近于0。

(2)影像学及其他检查

1)B超检查 如一侧肾脏的长径小于正常对侧1．5cm以上，提示缩小侧可能存在肾动脉狭窄。

2)放射性核素肾图 单侧肾动脉狭窄者肾图呈a段减低，b与c段延缓。

3)腹部平片 正常人左肾可比右肾长0．5cm，若X线腹部平片发现两侧肾脏长径差＞1．5cm以上，亦具参考价值。

4)快速连续性泌尿系造影 若发现以下三个征象提示有肾动脉狭窄存在：①病侧肾脏较对侧缩小的程度≥1．5cm以上；②病侧肾脏造影剂出现的时间延缓，即肾盂肾盏显像迟缓或不显影(反映肾小球滤过率降低)；③肾一旦显影后造影剂消失缓慢，提示肾小管内滤液流速慢，水盐重吸收比例增加，浓缩尿液能力差，不被吸收的造影剂增加所致。

5)动脉造影 可观察肾动脉有无狭窄、部位、程度等情况。

6)数字减影血管造影术(DSA) 经静脉注射造影剂使主动脉及肾动脉清晰显影可避免肾动脉插管，诊断阳性率达90%以上。

7)ACEI试验 肾动脉狭窄患者服用巯甲丙脯氨酸后，血管紧张素转换酶受抑制，外周静脉血浆肾素活性增加，若PRA≥18ng/ml·h，或基础与用药后肾素活性差≥4ng/ml．h，舒张压下降≥9．3%示试验结果阳性。

【治疗】：

肾动脉狭窄的治疗目标主要是控制高血压，预防由此而引起的心、脑、肾血管等并发症。

1．外科手术治疗

(1)肾血管重建或一侧肾切除术 可作主-肾动脉、脾-左肾动脉、肝-右肾动脉分流术，90%以上术后当天或数月内血压可恢复正常并逐渐恢复肾功能。

(2)患肾去除动脉狭窄段后移植于同侧髂窝。适用于难以进行原位血管再造者，痊愈率最高。

(3)部分或全肾切除 有节段性肾梗死或节段性肾发育不全患者可作部分肾切除。若肾动脉主干闭塞，无法纠正肾血管病如肾内动脉瘤等，IVP和肾图显示无功能的萎缩肾，可作全肾切除(不可任意丢弃)。因作自体肾移植后，常可使病肾增大，恢复肾功能。

(4)经皮肾动脉导管扩张成形术(PTA) 用气囊导管扩张狭窄的肾动脉，方法简单，创伤小，效果佳。当肾动脉狭窄＞70%时，PTA为首选方法。对肾动-静脉瘘、肾动脉瘘、先天性肾动脉异常不宜作此手术，术前应服用钙通道阻滞剂，以防肾血管痉挛，术中用肝素抗凝，术后用阿司匹林以防血栓形成。PTA的并发症为肾动脉穿孔、破裂、出血，肾动脉血栓形成或栓塞，急性肾衰，造影剂过敏等。

2．药物治疗 目前首选药物治疗为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加钙离子拮抗剂或β-受体阻滞剂合用，对不宜用ACEI者可适用β-受体阻滞剂加利尿剂。

(1)利尿剂 对低肾素高血压最有效，但利尿剂偶有使血压上升，低血钾［排钾利尿剂如呋塞米(速尿)等］。双侧肾动脉狭窄者可有钠潴留，用呋塞米(速尿)较好，但若过量使用可加重氮质血症。一般不用保钾利尿剂。

(2)ACEI 主要作用是抑制血管紧张素Ⅱ的形成，降低血压，ACEI大多从肾排出，其不良反应与剂量有关，故肾功能受损者用药要谨慎。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾有肾动脉狭窄者，ACEI可使肾功能恶化，使血肌酐和尿素氮迅速上升。对此类患者PTA为首选治疗方法，失败者用手术治疗。

(3)其他药物 钙离子拮抗剂对肾动脉狭窄高血压安全有效，对双侧肾动脉狭窄者亦不引起肾功能恶化。β-受体阻滞剂可抑制肾素释放，使血管紧张素Ⅱ减少，降低血压，但可使肾血流减少，肾小球滤过率降低，偶尔致氮质血症。