阵发性睡眠性血红蛋白尿

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第572页（2973字）

【释义】：

阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)是一种慢性获得性血管内溶血性疾病。其主要发病机制为位于X染色体上的PIG-A基因表达异常，使造血干细胞及其分化发育成熟的各种血细胞糖化磷酯酰肌醇(GPI)锚的减少或缺乏，从而导致GPI锚蛋白的减少或缺乏，其中包括两种补体调节蛋白：衰变加速因子(CD55)和攻膜复合体抑制因子(CD59)；几种免疫相关蛋白：淋巴细胞功能相关抗原-3即CD58和FC-γⅢb受体，即CD16；几种酶类：红细胞乙酰胆碱酯酶和粒细胞碱性磷酸酶等，引起红细胞膜对补体的敏感性增强而致溶血。本病主要临床表现为贫血及溶血，与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为其典型特征。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状

1)血红蛋白尿 血红蛋白尿为本病最典型的症状，常于夜间发作，故晨起时可发现尿呈棕红色或酱油色，可伴有黄疸、发热、四肢酸痛等症状。夜间血红蛋白尿实际上指睡眠中发生溶血，若患者睡眠时间改在白天，则血红蛋白尿发作也以白天为主。部分患者血红蛋白尿发作可无规律性，诱发因素可能有感染、输血、手术、月经、饮酒、疲劳、情绪波动等，及服用阿司匹林、维生素C、铁剂、磺胺等药物。本病根据血红蛋白尿的发作情况，可分为频发组(发作间隔小于2个月)、偶发组(发作间隔大于2个月)及不发组。无论有无血红蛋白尿发作，本病每例均有慢性血管内溶血。

2)贫血 贫血为本病最常见症状。患者具有一般贫血的临床表现，如面色苍白、乏力、头晕等，重者可有心悸、气急等症状。

3)其他

a．出血 约30%的病例有出血症状，如齿龈出血、鼻出血、皮肤出血等。

b．感染 约40%的患者出现感染，常见者有呼吸道及泌尿道感染等，其原因与粒细胞减少及功能缺陷有关。

c．血管内血栓形成 患者易发生血管内血栓形成，占本症死亡病例的50%，多见于静脉系统，尤以下肢多见。肝静脉血栓形成也较常见，且多为致命性，可表现为突发的剧烈腹痛、恶心、肝脏迅速增大和晚期出现腹水。

(2)体征 黄疸较多见；部分患者可有肝脾肿大，但程度较轻；尚可见贫血与出血的体征。

2．辅助检查

(1)血象 严重贫血多见，血红蛋白常低于60g/L。若血红蛋白尿频发，可呈小细胞低色素性贫血；网织红细胞、大红细胞、多彩红细胞增多较其他溶血性贫血少见。白细胞减少多见，淋巴细胞相对增多。血小板中度减少。约半数患者全血细胞减少。

(2)骨髓 半数以上患者骨髓象示三系增生活跃，尤以红系为甚。不同患者和同一患者的不同时间内，增生程度可有明显差异，部分患者可呈全骨髓增生低下。骨髓铁染色可显示细胞外铁和铁粒幼细胞减少。

(3)尿 多数患者尿含铁血黄素试验(Rous试验)呈持续阳性。

(4)血清生化检查 急性溶血时可有血清间接胆红素增高，血浆游离血红蛋白，高铁血红素白蛋白均升高，结合珠蛋白减少。

(5)特异性血清学检查

1)酸化血清溶血试验(Ham试验) 是诊断的重要依据，特异性较高，但有假阴性。方法是把患者的红细胞与含5%盐酸的同型(ABO血型)血清混合，酸化至pH6．4，然后置于37℃温箱中孵育1～2h，本症患者溶血增强而正常红细胞则无。

2)蔗糖溶血试验 比酸溶血试验敏感，但特异性较差，可用作初筛试验。

3)热溶血试验 特异性不强，可作简单筛选。

4)蛇毒因子溶血试验 有报道认为比酸溶血试验敏感，比蔗糖溶血试验特异性高。

(6)CD55，CD59检测 较新的报道认为用流式细胞仪检测可疑患者红细胞的CD55，CD59等糖化磷酯酰肌醇连结蛋白不仅有助于本症的早期诊断，还有助于及早发现再生障碍性贫血转化为阵发性睡眠性血红蛋白尿(CD55，CD59阴性)。

3．鉴别诊断 本症需与抗体介导的溶血鉴别，尤其是阵发性冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征等。无血红蛋白尿发作的患者须排除再生障碍性贫血，本病出血现象较少且程度轻，感染也较少见；网织红细胞相对及绝对计数常高于正常；骨髓多呈幼红细胞增生象；成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活性正常或低于正常；有含铁血黄素尿；酸化血清溶血试验及蔗糖溶血试验均可

呈阳性；红细胞的CD55，CD59阴性；这些均有助与再障鉴别。

【治疗】：

阵发性睡眠性血红蛋白尿患者目前尚无特殊治疗，主要是对症支持治疗及避免诱发因素，近年有试行骨髓移植成功的报道。

1输血 输血能改善贫血，维持组织氧需求，抑制红细胞的生成，间接减少补体敏感红细胞的生成，但输血本身常会加重溶血，故需严格掌握适应证。目前多采用盐水洗涤3次的红细胞输注。

2．雄激素 刺激红细胞生成，减少输血次数。

3．铁剂 对有铁缺乏的患者可补充铁剂，但可能诱发或加重溶血，同时输注洗涤红细胞则可防止溶血加重。

4．维生素E 有利于增强红细胞膜的稳定性，一般每日肌注50mg。

5．控制溶血发作

(1)右旋糖酐 有抑制溶血的作用，6%低分子右旋糖酐500～1000ml足以阻止溶血的发作，但作用不持久，长期应用可发生出血并刺激抗体形成。

(2)5%碳酸氢钠 可减轻急性溶血发作。

(3)糖皮质激素 仅对少数患者可能有效，故仅适用于其他治疗无效或育龄期妇女，一般每日需泼尼松(强的松)20～40mg，病情缓解后减量并维持用药2～3个月。

6．骨髓移植 已有成功的报道，但尚未达到推广应用的阶段。