多发性硬化

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第723页（3287字）

【释义】：

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，其特点为病灶部位的多发性以及时间上的反复发作性。

【诊断】：

1．临床表现

(1)发病年龄10～50岁，以20～40岁最多见，女性较男性为多。多为急性起病。感冒，受凉，劳累，手术，妊娠等可为部分患者的发病诱因。

(2)脑神经损害 多为急起单眼视力下降，有时为双眼受累，以球后视神经炎最常见。眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹，复视及眼球震颤亦较常见。其次有中枢性面瘫、眩晕、构音障碍、吞咽困难等。

(3)运动障碍 是MS最常见症状之一，可表现为不同程度的中枢性偏瘫、四肢瘫等，腱反射亢进，病理反射阳性。可有痛性强直性痉挛发作，此症对本病有特征性的诊断意义。此外可有小脑性或深感觉障碍引起的共济失调。

(4)感觉障碍 感觉障碍是常见的首发症状之一，可表现为传导束性、节段性感觉减退，或烧灼，刺痛，蚁行感等感觉异常。此外常有深感觉障碍。Lhermitte征可阳性。

(5)括约肌及性功能障碍 可有尿失禁、尿频、尿急、尿潴留、便秘等。部分患者有阳痿及性功能减退。

(6)精神症状 表现为欣快、抑郁、记忆和智能减退等。

2．辅助检查

(1)脑脊液 压力一般正常，细胞数正常或稍高，一般在30×10⁶/L以内，个别高达(50～100)×10⁶/L，主要为转化型淋巴细胞，浆细胞；蛋白总量正常或轻度增高，一般在100mg/dl以内。免疫球蛋白增高，以IgG，IgM为主，IgG指数增高，85%～95%患者IgG寡克隆带阳性，髓鞘碱性蛋白抗体阳性。部分患者病毒(如麻疹、风疹、水痘病毒等)抗体阳性。CSF中比值较血中为高。

(2)视、听、体感诱发电位 潜伏期延长，波幅降低，波形异常，有助于发现某些无症状的亚临床病灶。

(3)CT检查 多发散在低密度灶，位于脑室周围、大脑中央白质、脑干等部位，病灶大小不一；后期病灶呈边界清楚的低密度区，不被强化。

(4)MRI检查 比CT的敏感性更高，85%～100%为阳性。为散在、大小不一、数目不等的病灶，主要位于脑室旁和胼胝体，其次为脑干、小脑、脊髓等。在T₂加权可见脑室周围和白质中散在的高信号硬化斑，T₁加权则呈低信号斑。

3．诊断标准 MS的诊断目前大多采用1982年在华盛顿召开的MS诊断专题会议决定的新标准方案，将诱发电位、CT、MRI等作为提供临床病灶的证据，CSF中IgG寡克隆带和IgG指数升高，定为实验室指标。

(1)临床确诊MS ①有2次发作，临床表现提示2个病灶；②有2次发作，临床表现提示1个病灶和1个亚临床病灶。

(2)实验室支持确诊MS CSF中IgG寡克隆带阳性，IgG指数升高，并符合以下三项中的一项者。①有2次发作，临床表现提示1个病灶或1个亚临床病灶；②有1次发作，临床表现提示2个病灶；③有1次发作，临床表现提示1个病灶和1个亚临床病灶。

(3)临床近于确诊MS ①有2次发作，临床表现提示1个病灶；②有1次发作，临床表现提示2个病灶；③有1次发作，临床表现提示1个病灶和1个亚临床病灶。

(4)实验室支持近于确诊MS 有2次发作，不一定有临床体征，CSF中IgG寡克隆带阳性，IgG指数升高。

4．鉴别诊断 本病应与急性播散性脑脊髓炎、急性脊髓炎、单纯性球后视神经炎、脑和脊髓的血管性病变或肿瘤、亚急性联合变性、遗传性共济失调等相鉴别。

【治疗】：

1．肾上腺皮质激素

(1)甲泼尼龙(甲基强的松龙) 目前多主张用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法，尤其对病情重，进展迅速者疗效显着。剂量为每日1000mg，3d后减为每日500mg，又3d后改用口服泼尼松维持。

(2)ACTH 80～100u/d，静脉滴注，7d后依次改为每日40u，共4d，后又20u共4d，后改为口服泼尼松维持。

(3)地塞米松 每日15～20mg，静脉滴注，用7d后减为每日10mg，再7d后减为每日5mg，用7d，以后泼尼松口服维持。

(4)泼尼松 100mg/d，7d后改80mg/d，以后每隔5d减10mg，至40mg/d时，后缓慢减量，直至停服。

2．免疫抑制剂

(1)环磷酰胺 大剂量短程疗法，200mg/次，每周2～3次，总量10～30g；或小剂量长期疗法，口服30mg，每日2次，用一年。

(2)硫唑嘌呤 每日2mg/kg，分2～3次服用，用1，2年有减缓进展的作用。

3．血浆置换疗法 用激素治疗后症状不能缓解的患者，通过清除MS血清中的致病因子如IgG寡克隆抗体，抗髓鞘碱性蛋白抗体等，使症状改善，每次交换血浆50mg/kg，每1～2周1次，共5～10次或视病情而定。

4．抗淋巴细胞球蛋白 500～750mg/d，静脉滴注，10～15次为一疗程。

5．环抱菌素A 对T细胞介导的迟发性变态反应有明显抑制作用，主要抑制Th细胞分泌IL-1，IL-2和IFN-γ，对MS有一定疗效。

6．其他 全身淋巴组织放疗，T细胞疫苗，转移因子，T细胞亚群单克隆抗体疗法，某些黏附分子的单抗治疗等。

7．对症处理

(1)痛性强直性痉挛和痛性感觉异常可用卡马西平、地西泮(安定)、氯硝西泮。

(2)震颤 用苯海索(安坦)、氯硝西泮、左旋多巴。

(3)膀胱直肠功能障碍 尿频尿急者用溴丙胺太林(普鲁本辛)、新斯的明、氯化氨甲酰胆碱等。无张力性膀胱者，残余尿量＞200ml者，留置导尿。便秘者可用开塞露栓剂、大黄片、果导、番泻叶等。

(4)对危重者注意加强营养，增强抵抗力，保持水、电解质平衡。

8．避免诱发因素 避免过度疲劳、精神紧张、感冒、疫苗接种、妊娠、分娩及手术等诱发因素。

9．功能锻炼 保持瘫痪肢体功能位，防止肌肉挛缩、畸形。加强瘫痪肢体功能锻炼，促进功能恢复。可用理疗、针灸、按摩等。