高危妊娠
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第161页（6992字）
在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿和新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。
1．高危妊娠 其范畴：
(1)孕妇年龄＜18岁或＞35岁。
(2)有异常妊娠病史 如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。
(3)各种妊娠并发症 如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、母儿血型不合等。
(4)各种妊娠合并症 如心脏病、糖尿病、高血压病、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病、病毒感染(风疹、巨细胞病毒)等。
(5)可能发生分娩异常者 如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、骨盆异常、软产道异常等。
(6)胎盘功能异常。
(7)妊娠期接触大量射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物。
(8)盆腔肿瘤或曾有下段手术史等。
具有高危妊娠的孕妇称为高危孕妇。
2．高危儿 具有下列情况之一的围产儿称为高危儿：
(1)孕龄＜37周或≥42周；
(2)出生体重＜2500g；
(3)小于孕龄儿或大于孕龄儿；
(4)出生1min后Apgar评分0～3分；
(5)产时感染；
(6)高危妊娠产妇的新生儿；
(7)手术产儿；
(8)新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。
【诊断】
1．临床表现
(1)病史
1)年龄 ＜18岁或＞35岁者。
2)生育史 有下列情况者：
a．曾有2次或2次以上的自然流产史；
b．既往有死产或新生儿死亡者；
c．前次分娩为早产儿或低体重儿；
d．前次分娩为巨大儿；
e．有先兆子痫病史者；
f．既往已证实或疑有家族性疾病或畸形；
g．有手术产史或曾有因医疗指征终止妊娠者；
h．有产伤史；
i．因生殖道畸形造成早产；
j．多年不育经治疗后妊娠者；
k．有子宫肌瘤或卵巢肿瘤者。
3)凡有下列疾病应详细询问有关病史：
a．原发性高血压；
b．心脏病；
c．肾炎；
d．肝炎；
e．糖尿病；
f．甲状腺疾病；
g．贫血；
h．其他内分泌疾病等。
4)早期妊娠时用过对胎儿有害的药物或接受过放射线检查；有过病毒性感染。
5)幼年及青少年时期患过影响骨骼发育的疾病。
(2)体征
1)身高、体态、步态 身高＜140cm者及骨骼粗大者，注意有否头盆不称和骨盆狭窄；步态异常者注意有无骨盆不对称。
2)体重 ＜40kg或＞85kg者，危险性增加。
3)骨盆外测量 髂棘间径＜22cm，髂嵴间径＜25cm，骶耻外径＜18cm，坐骨结节间径＜7．5cm均属异常。
4)子宫大小 是否与停经周数相符，子宫过大注意有无羊水过多或双胎；子宫过小注意有无胎儿宫内生长迟缓(IUGR)及羊水过少。
5)足月妊娠时估计胎儿≥4000g或＜2500g。
6)胎位有异常。
7)血压＞18．7／12kPa(140／90mmHg)者或较基础血压升高4／2kPa(30／15mmHg)者为异常。
8)心脏有杂音及扩大和其他异常。
9)软产道有狭窄等异常。
10)胎动有明显减少。
(3)分娩时应注意事项
1)有无胎膜早破，羊水的颜色、量的情况。
2)有无胎心过速、过缓及减速。
3)宫缩是否正常，有无尿潴留及肠胀气。
4)产程图曲线是否正常，有无头盆不称的情况。
2．辅助检查
(1)实验室检查 通过以下检查发现异常：
1)血液常规化验；
2)尿常规化验；
3)白带常规化验；
4)肝肾功能检查；
5)HBV全套检查；
6)空腹血糖测定；
7)心电图检查，必要时作眼底检查。
(2)高危妊娠的特殊检查
1)孕龄及胎儿情况的估计
a．孕龄一般可以从末次月经第1天推算，再综合早孕反应，胎动出现日期及子宫大小加以分析。
b．测量子宫高度 用皮尺测耻骨联合上缘至宫底间的距离。从妊娠20周开始，每4周测量1次，28周后每2周1次，36周后每周1次。子宫高度参考值：孕周×7／8±4cm。
c．B型超声 通常测量胎头双顶径(BPD)、头臀径、股骨长度、胸径和腹径等综合判断。BPD参考值：孕20周前BPD=0．297×孕周+1．14cm；孕20周后BPD=0．21×孕周+1．14cm。
2)妊娠图 将孕期母体重、腹围及子宫长度、及BPD记录制成一定的标准曲线，动态观察比较其增长情况，特殊记录血压、尿蛋白、水肿、胎位及胎心率，可以估计产妇及胎儿的情况。
3)胎盘功能检查
a．胎动 正常＞10次／12h，异常＜10次／12h。
b．尿雌三醇(E3) 正常＞15mg／24h，警戒值10～15mg／24h，异常＜10mg／24h，即胎盘功能低下。
c．尿雌激素／肌酐(E／C)值 正常E／C＞15，警戒值10～15，危险值E／C＜10。
d．血清游离雌三醇(E3) 妊娠足月时该值的下限(临界值)为40nmol／L，胎盘功能低下时＜40nmol／L。
e．血清胎盘泌乳素(HPL)值 妊娠足月时HPL＜4μg／L提示胎盘功能低下。
f．血清催产素酶值 正常≥5mg／(dl·h)，警戒值为＜2．5mg／(dl·h)。如测得数据急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。
4)胎儿成熟度测量
a．正确推算妊娠周数；
b．估算胎儿大小 宫底长度(cm)×腹围(cm)+200(g)。
c．B超测胎头双顶径(BPD) BPD＞8．5cm，胎儿成熟；胎盘Ⅲ级，示胎盘成熟。
d．检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S) 若＞2，胎儿肺成熟。
e．检测羊水中肌酐值 若≥176．8μmol／L(2mg%)，提示胎儿肾成熟。
f．检测羊水中胆红素类物质 若用△OD450测定该值＜0．02，提示胎儿肝成熟。
g．检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测定该值≥450u／L，提示胎儿唾液腺已成熟。
h．检测羊水中含脂肪细胞出现率 若≥20%，提示胎儿皮肤已成熟。
i．胎儿发育指数 宫底高度(cm)－3×(妊娠月份+1)，若指数＜－3，胎儿未成熟；若在－3与+3之间，胎儿发育正常已成熟；若＞+3，胎儿过大、双胎、羊水过多。
5)胎儿电子监测
a．胎心率的监测 用胎儿监护仪记录的胎心率可有两种基本变化，即基线胎心率(BFHR)及周期性胎心率(PFHR)。
(a)基线胎心率(BFHR) 指在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。若胎心率持续＞160次／min，历时10min称为心动过速；若持续＜120次／min，历时10min称为心动过缓。基线摆动(波动正常范围为10～25次／min)表示胎儿有一定的储备能力。
(b)周期性胎心率(PFHR) 指与子宫收缩有关的胎心率。包括加速和减速。加速是指宫缩后胎心率增加15～20次／min。
减速可分为三种：
早期减速(Early deceleration ED) 宫缩时胎头受压，脑血流一时性减少，不受体位或吸氧而改变，一般无伤害性。
晚期减速(Late deceleration LD) 胎儿缺氧的表现，应高度注意胎儿的安危。
变异减速(Variable deceleration VD) 一般认为是脐带在宫缩是受压兴奋迷走神经，也可能是对慢性缺氧的应激表现。
b．预测胎儿宫内储备能力
(a)无应激试验(NST) 20min内，至少3次以上胎动伴有胎心率加速超过15次／min，持续15s以上为正常。否则为异常，应寻找原因。
(b)催产素激惹试验(OCT)，又称收缩激惹试验(CST) 用催产素诱导有效宫缩(10min内有3次宫缩)，在20min内，若出现3次以上晚期减速，基线摆动减少，胎动后无加速，为阳性。若有基线摆动，胎动后有加速，无晚期减速，为阴性。若晚期减速1～2次，则可疑阳性。本试验一般在妊娠28周以后进行。如为阴性，提示胎盘功能尚佳。阳性则提示胎盘功能减退，可加测尿E3及其他检查以进一步了解胎盘功能。NST可作为OCT前的筛选试验。
6)胎儿心电图 根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、孕龄、胎盘功能和高危儿。测到的成功率为90%以上。
7)胎儿头皮血pH值测定 正常值7．25～7．35。若pH值在7．20～7．24，提示胎儿可能有轻度酸中毒。pH值＜7．20则胎儿有严重酸中毒的存在。
8)羊膜镜检查 观察羊水颜色，若黄色、黄绿色或绿色，可诊断胎儿缺氧。同时可结合其他检查。
9)胎儿畸形的检查
a．B超 神经系统、消化系统、泌尿系统及其他外观异常。
b．孕妇血清AFP AFP异常增高见于胎儿患有开放性神经管缺损(包括无脑儿、开放性脊柱裂及脑膨出)。
c．染色体检查 妊娠早期绒毛活检、羊水细胞培养作染色体核型分析可作为胎儿遗传性疾病的宫内诊断。目前这二种创伤性方法在产前诊断中面临挑战。国内外已有报道应用聚合酶联反应(PCR)和荧光原位杂交(FISH)技术，在母体外周血中鉴定出胎儿的X和Y染色体的DNA片断的21三体、18三体等实例。这是一种非常有潜力的对胎儿无创伤性的产前基因诊断途径。
10)多普勒超声测定胎儿脐动脉血流 脐动脉S／D比值、阻力指数RI在正常妊娠时与孕周呈负相关。S／D比值在妊娠24周前＞4，至孕周36周后即＜3；RI从26孕周的1．2下降，至足月时可降为0．8。
【防治】
对高危妊娠应针对不同的病因进行不同的治疗。对遗传性疾病及畸胎的防治原则是预防为主，早期诊断，妥善处理。对妊娠并发症，合并症及其他高危妊娠病因，除针对各自特点进行特殊处理外，在产科方面应注意以下几个方面：
(1)增加营养。
(2)左侧卧位。
(3)提高胎儿对缺氧的耐受力。静滴10%葡萄糖500ml加维生素C1g×7d，停药3d后可重复。
(4)间歇吸氧。
(5)预防早产。
(6)适时终止妊娠 终止妊娠时间的选择取决于疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解。终止妊娠的方法有引产和剖宫产两种，需根据孕妇的产科情况，宫颈成熟度、特别是胎盘功能状态作出选择。
(7)新生儿娩出，应作好新生儿抢救准备。