心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第171页（4396字）

妊娠合并心脏病是产科严重的并发症，目前仍是产科孕产妇死亡的四大原因之一，占死因的第二位。心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥早期均会因心脏负担加重而发生心衰，甚至死亡。故有心脏病的孕产妇在妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3d内，必须加倍注意预防心力衰竭的发生。

【诊断】

1．病史 详细了解有无心脏病史、心衰史、心脏手术史、本次及以往孕期的近期情况等。尤其是2周内是否服用洋地黄制剂、剂量、用药方法和何时停药。

2．体征

(1)一般情况 有无贫血、发绀、呼吸困难、水肿等。

(2)心脏 有无扩大、杂音部位、性质、程度、心率和心律。

(3)肺部 有无啰音、尤应注意有无持续性肺底部啰音。

3．辅助检查

(1)血常规检查 孕早期、妊娠32周及住院待产时各一次(一般在孕4～6个月后进行)，有异常则复查。

(2)心电图 提示各种心律失常，ST-T段改变。(最好在洋地黄治疗前进行)

(3)超声心动图检查 可提示心内结构，各瓣膜异常，诊断心脏扩大、分流情况。

(4)心脏Holter检查 可以监测连续动态24h内心率和心电图变化。

4．鉴别诊断 由于正常妊娠时可有轻度心悸、气短、水肿、心动过速、肺动脉区与心尖区有收缩期杂音，故需对生理性改变或妊娠合并心脏病进行鉴别，见表2．5．1。

表2．5．1 妊娠合并心脏病的生理、病理鉴别

5．心脏功能分类的诊断 按其所能负担的劳动程度分为4级。

Ⅰ级 一般体力活动不受限制(无症状)。

Ⅱ级 一般体力劳动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。

Ⅲ级 一般体力活动显着受限制，休息时虽无不适，但轻微日常工作即感不适，或轻度心衰现象或过去有心力衰竭史者。

Ⅳ级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心力衰竭表现。

6．妊娠期早期心力衰竭的诊断

(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

(2)休息时心率＞110次／min，呼吸＞20次／min。

(3)夜间常因胸闷及憋气而需坐起呼吸或需临窗口呼吸新鲜空气，肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失，颈静脉怒张。

【治疗】

1．终止妊娠 凡有下列情况之一者，均可考虑终止妊娠。可在妊娠3个月以内作人工流产术，有心力衰竭者，必须在心衰控制后再行终止妊娠术。

(1)心功能Ⅲ～Ⅳ级。

(2)有严重合并症如重度贫血。

(3)有肺动脉高压。

(4)有心房纤维颤动，严重主动脉瓣闭锁不全或风湿活动等。

(5)发绀型先天性心脏病及重型主动脉瓣狭窄。

2．妊娠期处理 产前检查：妊娠12周起每2周1次，孕20周起每周1次，了解心脏代偿功能情况。有无心力衰竭表现，做到及时处理。

(1)保证充分休息 每日应有10h睡眠，避免过度劳动，避免情绪波动。

(2)预防感染 有上呼吸道感染，应积极治疗，秋冬季节注意保暖工作。积极预防及治疗妊娠高血压综合征，防止便秘。

(3)进高蛋白、高维生素饮食 整个孕期体重增加不得超过10kg，孕28周后，每周增加体重不超过0．5kg；限制食盐摄入，一般限制在4g／d之内；防治贫血，可给硫酸亚铁0．3g，每日3次，口服。维生素C0．1～0．2g，每日3次，口服。

(4)预产期前2周，入院待产，心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，应立即住院积极治疗。

(5)不主张预防性应用洋地黄。

3．分娩期处理 心功能良好者除有产科指征外，应在严密监护下经阴道分娩。产程中应做到以下几点。

(1)镇静 尽量解除患者的思想顾虑和紧张情绪，以精神上安慰。产程中有专人守候、观察，使患者保持安静。对宫缩时疼痛较剧者，于宫口开至3～4cm后可肌注哌替啶(度冷丁)100mg或地西泮(安定)10mg，亦可考虑以硬膜外麻醉止痛。

(2)严密观察产妇的心率、脉搏、呼吸变化 第一产程，每小时测量一次；第二产程5～10min测量一次。注意产程中心功能的变化，必要时可取半卧位吸氧，脉率＞100次／min以上，可考虑给快速强心药物。毛花苷C(西地兰)0．2～0．4mg加10%葡萄糖10～20ml静脉缓推。观察心率变化，必要时4～6h可重复1次，24h总量不超过1．2mg。

(3)宫口开全后，应行阴道助产术，尽量缩短第二产程，勿让产妇用力屏气，以减轻心脏负担。

(4)凡产程进展缓慢(宫缩无力、宫口开大停滞)或心功能不全有进一步恶化者，应立即终止产程，剖宫产结束分娩。麻醉选择硬膜外为好。

(5)胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。产后即肌肉注射吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg，以镇静、减慢心率。

(6)如子宫收缩不良，催产素10～20u肌注，并按摩子宫，避免用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心力衰竭。若发生产后出血者可少量输血，但应注意输血速度防止心衰发生。

(7)产程中及产后应给抗生素预防感染。

4．产褥期处理

(1)产后7d内，尤其是产后72h之内，应严密观察产妇的心率、呼吸、血压及体温变化，防止心衰及感染。测体温、脉搏、呼吸率，每4小时1次，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，每2小时1次，最好应用心电监护仪监护。

(2)产后保证产妇充足休息，产后24h内绝对卧床休息。

(3)抗生素预防感染。

(4)必要时给小剂量镇静剂。

(5)心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以哺乳，但产妇应避免劳累，心功能＞Ⅲ级者，不宜哺乳，及时退奶。

(6)不宜再妊娠需作绝育术者，心功能良好应于产后1周手术，如有心力衰竭，待心衰控制后再行绝育手术。

5．心力衰竭的处理

(1)半卧位、吸氧。

(2)镇静剂 吗啡10mg皮下注射或哌替啶(度冷丁)50mg肌肉注射。

(3)洋地黄药物 孕妇易发生洋地黄中毒，宜用最小有效量，不可用足量，在最近2周内未用过毛地黄者较安全。

1)快速法毛花苷C(西地兰)0．4mg加25%葡萄糖20ml静脉缓推，1～2h后再用0．2～0．4mg，必要时总量可达1．0～1．2mg。症状好转后改为口服地高辛维持或者毒毛旋花子苷0．125～0．25mg加25%葡萄糖20ml静脉缓推，1～2h后可再给1次，然后改为口服药维持。

2)地高辛 有慢性心衰患者0．25mg每日4次或0．25mg每日3次×2d后，改为0．25～0．5mg／d。心率＜70次／min，不用洋地黄。

6．肺水肿的治疗

(1)坐位、两腿下垂、降低回心血量。

(2)吗啡10mg，皮下注射。

(3)快速洋地黄应用。

(4)高流量给氧，通过酒精吸入，减少肺表面张力，改善呼吸。

(5)氨茶碱0．25g加50%葡萄糖20～40ml静脉缓推。

(6)限制水分摄入，每日＜1500～2000ml。

(7)利尿药呋塞米(速尿)40mg加25%葡萄糖10ml静脉缓推(低血容量时禁用)应用时注意电解质平衡。

(8)硝酸甘油片10mg舌下含。

(9)静脉滴注扩血管药物 卞胺唑啉0．1mg／min静滴，硝普钠8～16μg／min静滴。