胎儿异常

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第209页（7447字）

胎儿异常所致难产包括胎位异常和胎儿发育异常两部分。

一、胎位异常

除枕前位以外的其他胎位，它包括了枕先露中的持续性枕后位和枕横位、胎头高直位、面先露，及异常的先露如臀位、横位和复合先露。

(一)持续性枕后位、枕横位

胎头多数以枕横位入盆，少数以枕后位衔接，在分娩过程中胎头枕骨不能转向前方，至中骨盆及盆底时仍处于母体骨盆后方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕横位或持续性枕后位。

由于骨盆的形态和大小如男性型骨盆、类人猿型骨盆和扁平骨盆；头盆不称，内旋转受阻；胎头俯屈不良；宫缩乏力等均可发生持续性枕后位、枕横位。

【诊断】

(1)常伴有宫缩乏力，宫口扩张缓慢，宫颈水肿和产程延长。

(2)枕后位者胎儿枕骨位于骨盆后方可压迫直肠，在子宫颈口尚未开全时产妇即过早出现排便感及过早屏气。

(3)腹部检查 枕后位者，大部分可在腹部触及小肢体，胎背在偏母体侧后方，胎心在母体偏外侧听得最响、最清晰；有时在耻骨联合上方扪及胎儿下颏。枕横位者，在母体腹部一侧为胎背，一侧为肢体。

(4)肛门检查或阴道检查 胎头矢状缝在骨盆斜径或横径上，枕后位时，大囟门在前端，小囟门在后端；枕横位时，大小囟门在左右两侧。还可借助检查胎儿耳郭及耳屏位置和方向判定胎位，枕后位耳郭朝向骨盆后方，枕横位则朝向骨盆侧方。

【治疗】

(1)大多数病例在宫缩好的情况下，可自然转成枕前位，但胎头下降与内旋转较慢，可嘱产妇向胎肢方向侧卧也有利于胎头内旋转。

(2)活跃期 应积极处理，如宫口扩张或先露下降缓慢或继发性宫缩乏力，应阴道检查，如无头盆不称，手法旋转胎位至枕前位，加强宫缩。

(3)第二产程 宫口开全后，先露≤+2，不再下降，徒手转至枕前位，如胎头继续下降，可待其自然分娩或阴道助产；如旋转失败或先露较高，双顶径仍在坐骨棘平面以上，应作剖宫产术。

(二)胎头高直位(Sincipital Presentation)

胎头以不屈不伸姿势入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，大小囟门位于前后径的两端。胎头枕骨位于母体耻骨联合后方为高直前位(又称枕耻位)，胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前为高直后位(又称枕骶位)。

由于骨盆形态及大小异常如骨盆入口狭窄、扁平骨盆或均小骨盆及横径狭窄；胎头异常如长形头，颅骨穹隆扁平，胎头过大或过小等可发生胎头高直位。

【诊断】

胎头衔接困难，甚至不能衔接，胎头下降缓慢或不下降，宫颈扩张受阻，产程延长常感耻骨联合部位疼痛。

(1)产妇悬垂腹。

(2)临产后，在有效宫缩情况下，胎头迟迟不入盆，一般宫口扩张到3～6cm时不再扩张，胎头下降受阻；尿潴留、宫颈前唇水肿及胎膜早破。

(3)阴道检查 活跃早期，产瘤已形成。胎头矢状缝在骨盆的前后径上，根据大小囟门位置可确定高直前或高直后位。

【治疗】

(1)高直前位，骨盆正常，胎儿小，产力好，可短期试产，等候自然转位，失败后作剖宫产术。

(2)高直后位，一旦确诊应行剖宫产术。

(三)面先露(Face Presentation)

由于胎头极度仰伸，使胎儿枕部靠近胎背，胎儿面部最先入盆，称面先露。以胎儿颏部为指示点，根据胎颏与母体骨盆的关系，分为颏前位和颏后位。

【诊断】

(1)腹部检查 胎头仰伸，宫底较高。颏前位时，母体腹壁可触及胎儿肢体。颏后位时，在耻骨联合上方可扪及明显高起的胎头枕部，胎头枕骨与胎背间有明显的凹沟。

(2)肛门检查及阴道检查可触到高低不平、软硬不均的颜面部，宫口开大时，可触及胎儿口、鼻、颧骨和眼眶。

(3)B超 可明确面先露，及颏的确实位置。

【治疗】

个别颏前位，无产道异常，产力正常，可经阴道试产。但对于初产妇诊断肯定后，无论颏前还是颏后位，均以剖宫产为宜。

(四)臀位

臀位是以臀为先露部的胎位，是最常见的异常胎位。围产儿死亡率高，是枕先露的3～8倍。原因尚不清楚，可能与以下因素有关：

(1)胎儿在宫内活动范围大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛及早产儿羊水相对偏多。

(2)胎儿在宫内活动受限，如子宫畸形(单角或双角子宫，子宫纵隔等)、双胎、胎儿畸形(脑积水等)及羊水过少等。

(3)胎头衔接受阻，如骨盆狭窄、巨大胎儿相对性头盆不称、前置胎盘及肿瘤阻塞骨盆等。

臀位可分为：

(1)腿直臀位(单臀位) 双髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀为先露，临床上最常见。

(2)完全臀位(混合腿位) 胎儿髋关节及膝关节均屈曲，臀与足为先露，较常见。

(3)足位或膝位(不完全臀位) 一侧或双侧足先露，有时为单膝或双膝先露。膝先露为暂时性，多数产程开始后转为足先露。较少见。

【诊断】

(1)腹部检查 在宫底可触及到圆而硬有浮球感的胎头，在耻骨联合上方可触及到较松、宽，可变形的胎臀或小肢体。胎心在脐的左上方或右上方听得最清楚。

(2)肛门检查 能触及软而不规则的胎臀或胎足。

(3)阴道检查 肛查不清楚，破膜后应做阴道检查以明确诊断，了解骨盆情况及有无脐带脱垂。

(4)B超 可清楚地显示臀位的类型、胎儿大小、胎头仰伸情况等。

【治疗】

1．妊娠期 30周以前一般不需矫正臀位，32～34周应予矫正。

(1)胸膝卧位 每日早晚各1次，每次10～15min，1周后复查。

(2)艾条熏“至阴穴” 每日1～2次，每次15min，1周后复查。

(3)外倒转术 34周时征得产妇及其家属同意后以施行之，术前作胎心监护，必须在胎心良好条件下，在B超监测下进行，以增加其安全性，术后也须再作胎心监护，如胎心异常，则可再恢复原臀位。

2．分娩期 应在预产期前1～2周入院，以便及时处理意外情况。

(1)选择性剖宫产指征骨盆狭窄、前置胎盘、有难产史、胎儿窘迫、胎儿体重＞3500g，足位，高龄初产等。臀位经阴道分娩者，在产程中出现脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，为抢救胎儿，亦需行剖宫产术。

(2)经阴道分娩的处理

1)第一产程 产妇应卧床休息，少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂，严密观察胎心。一旦破膜，应立即听胎心，若有异常，立即行阴道检查，了解宫口扩张情况及有无脐带脱垂，因宫缩乏力而使产程进展缓慢，可催产素加强宫缩。宫缩时在阴道口已能见到胎足时，不应以此推断宫口开全，因宫口扩张4～5cm时，胎足即可娩至阴道口，即使宫口已开全，为了使软产道充分扩张，对全臀和足位产妇，消毒外阴，宫缩时“堵”外阴，即每当有宫缩时，需以手掌用无菌纱布垫堵住阴道口，以防胎臀及胎儿在宫口未开全时娩出，待软产道充分扩张后才能准备接生。

2)第二产程 宫口开全，应做好接生准备。当产妇下屏感十分强烈，肛门松弛，“堵”的力量相当大时，提示宫口已开全，待胎臀自然娩出后行臀位助产术。在上述过程中必须勤听胎心，如有变化，根据情况作适当处理。

(五)横位

横位指胎儿纵轴与母体纵轴相垂直的胎位，是对母体最不利的胎位。多见于经产妇，羊水过多、骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形等情况，除死胎及早产儿胎体可以折叠而自然娩出外，足月活胎不可能自然娩出。如不及时处理，易造成子宫破裂，危及母儿生命。

【诊断】

(1)腹部检查 子宫呈横椭圆形，宫底较妊娠月份低，耻骨联合上方空虚，于母体腹部一侧可触及胎头，胎心在脐周两侧最清楚。

(2)阴道检查 先露为肩，根据肩胛骨朝向母体前方或后方，确定肩前位或肩后位。如胎手已娩出阴道口，用握手法可区别左手或右手，判定胎位。

(3)B超检查 能明确诊断。

【治疗】

1．妊娠期 30周后发现横位，应及时纠正，可用胸膝卧位或外倒转术。失败者，提前住院，择期剖宫产。

2．分娩期

(1)初产妇胎儿存活，应行剖宫产术。

(2)经产妇宫口＞8cm，胎心佳，破膜不久，羊水尚未流尽，可在乙醚麻醉下行内倒转术，转成臀位，待宫口开全助产分娩。

(3)出现先兆子宫破裂或破裂者，无论活胎或死胎，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫切除。

(4)胎儿已死或畸形，无先兆子宫破裂征象者，可于宫口开全后在麻醉下行毁胎术。

(六)复合先露

胎头或臀伴有小肢体同时进入骨盆入口，称为复合先露。临床上常见的头与手的复合先露，头与足复合先露较少见。

【诊断】

产程进展缓慢时，作阴道检查发现先露旁有肢体。应与臀位、横位鉴别。

【治疗】

先查明有无头盆不称，如有头盆不称，应行剖宫产术，如无头盆不称，一般可行经阴道分娩。让产妇向娩出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然回缩。脱出肢体与胎头已入盆待宫口近开全或开全后可经阴道上推肢体，将其回纳，然后在耻骨联合上方压迫胎头下降，产钳助娩。如不成功，可考虑行剖宫产术。

二、胎儿发育异常

胎儿在宫腔内生长发育异常如巨大儿可导致难产，胎儿畸形也可造成难产。

(一)巨大儿

胎儿体重达到或超过4000g，称为巨大儿。原因可能有父母身材较大、多产、轻型糖尿病孕妇、部分过期妊娠者。孕期营养摄入过多，且少动。

【诊断】

(1)临床表现 有巨大儿分娩史、糖尿病史、肥胖或身材较大的孕妇。

(2)腹部检查 腹部明显膨隆，宫底高于正常，常＞40cm，尤其是宫高在妊娠图第90百分位数以上。触诊胎体大，先露高浮，初产妇临产前胎头尚未入盆。需与羊水过多及多胎妊娠相鉴别。

(3)B超 能检查胎儿一项或多项指标≥X+2SD，如检查双顶径≥10cm，股骨长度≥8．0cm，胎儿腹围＞33cm，估计为巨大儿。

【治疗】

妊娠期间检查发现胎儿大或有分娩巨大儿史，应检查孕妇有无糖尿病，如证实为糖尿病应积极治疗。孕36周以后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。临产后要严密监护，注意防止各种并发症的发生，分娩方式主要取决于有无头盆不称。由于胎头大、变形性差，不宜试产过久。若阴道分娩，主要危险是肩难产以及由此产生的产伤问题。巨大儿娩出后，应常规行阴道检查，处理产道损伤，并注意防止产后出血及感染。

(二)脑积水

由于胎儿大脑中央导水管狭窄，或中隔形成，或第四脑室出口粘连狭窄等所致脑脊液循环受阻，脑室内贮积大量脑脊液称为“脑积水”。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻畸形和羊水过多等。

【诊断】

(1)腹壁检查 头先露时，于耻骨联合上方扪及异常增大的头颅，骨质较软且有弹性呈乒乓球样感觉，胎头与胎体月份不相符，胎头跨耻征阳性。

(2)阴道检查骨盆空虚，先露高，胎头大，如宫口已开，可扪及颅骨骨缝及囟门增宽。

(3)B超检查 胎头双顶径增大，颅骨板薄，侧脑室增大，左右对称，脑室结构不清，为不规则液性暗区，B超16周即可诊断。

(4)脑积水合并脊柱裂时母血或羊水AFP测定值升高，孕16周时即可进行测定，高值者应重复检查。

【治疗】

一旦确诊应及时引产。头先露时，宫口开大3cm以上时，可经阴道行脑室穿刺抽出脑脊液，以缩小头颅体积后待自然娩出。臀位后出头时，先经枕骨大孔行穿颅术，使头颅缩小再牵拉。

胎儿娩出后，要仔细探查宫腔、子宫下段、宫颈、阴道，注意有无子宫破裂和宫颈阴道裂伤，并注意产后出血和产褥感染。

(三)无脑儿

无脑儿是胎儿畸形中最为常见的一种，大多数为女婴。由于缺少头盖骨，脑膜暴露，脑发育极为原始，故胎儿不能存活。常并发羊水过多。

【诊断】

(1)腹壁检查可感到胎头小，肛查或阴道检查摸到高低不平的颅底部，但需与面先露相鉴别。

(2)B超检查无双顶径，X线检查无头盖骨。孕16周即可明确诊断。

(3)无脑儿的母血及羊水内甲胎蛋白测定值皆升高，在15周起作测定已有参考价值。

【治疗】

一经诊断应立即引产，一般不造成难产。

(四)其他发育异常

(1)联体儿 极少见。系单卵双胎于妊娠早期未能完全分离或分裂不全所致，有头部、胸部、臀部联体及寄生怪胎等。腹部检查不易与双胎相鉴别；B超及胎儿体表造影，不难确诊。处理时，原则上一经发现应终止妊娠，分娩方式以保护母亲安全为原则。

(2)其他 胎儿胸腹骶等发育异常或发生肿瘤，使局部体积增大造成难产。产前不易诊断，如孕期作出诊断者，宜引产；临产后常于第二产程胎儿下降受阻，经阴道检查时被发现。采取对母体最安全的方法结束分娩。