剖宫产术

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第241页（3400字）

剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出胎儿及胎盘的手术。是产科常用的手术。

【适应证】

1．孕妇方面

(1)阴道分娩有机械性阻碍，如骨盆狭窄、骨盆畸形、相对性头盆不称。经过严密观察试产失败者。

(2)原发或继发性宫缩乏力，产程进展缓慢，潜伏期或活跃期停滞，经处理后无效者。

(3)软产道异常，如生殖器畸形，盆腔肿瘤如子宫肌瘤，卵巢肿瘤阻碍胎先露下降者。

(4)子宫有瘢痕(上次妊娠剖宫产史，肌瘤剜除术史)，肌瘤进入宫腔者或虽未进入宫腔但肌瘤巨大，子宫上瘢痕巨大者，及子宫瘢痕愈合不良。

(5)需急速分娩者，如前置胎盘、胎盘早期剥离而无法控制出血，先兆子宫破裂，严重妊高征治疗无效及子癎抽搐被控制后2～4h者。

(6)妊娠合并症病情严重，不能耐受阴道分娩过程者，可作选择性剖宫产，如妊娠合并心脏病，特别是心功能Ⅱ级以上者，妊娠合并糖尿病，妊娠合并慢性肾炎者等。

(7)引产失败，胎膜早破合并宫腔感染而短时间内还不能从阴道分娩者。

(8)高龄初产，或合并多年不孕不育史，或本次妊娠系试管婴儿或人工授精成功者。

(9)曾做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴裂伤修补术者。

(10)妊娠期发现有阴道尖锐湿疣，妊娠期TORCH感染者。

(11)宫颈癌。

(12)有不良分娩史，死胎、死产，新生儿死亡史，根据情况可适当放松剖宫产指征。

(13)羊水过少，B超羊水指数＜50mm，结合临床羊水确实少者，过期妊娠合并羊水过少，应放松手术指征。

2．胎儿方面

(1)胎位异常，如横位、颏后位、高直后位、臀位足先露，或臀位胎儿估计在3500g以上者。

(2)胎儿宫内窘迫，经NST，OCT证实，且经体位改变后无好转者。

(3)切盼胎儿，如高龄初产、习惯性流产、原发或继发性不育等迫切需要得到活婴者。

(4)脐带脱垂，估计短时间内不能经阴道分娩者，但剖宫产前必须证实胎儿仍然存活。

【麻醉】

一般多采用持续硬膜外麻醉术。

【手术步骤】

子宫下段横切口剖宫产术为现时最常用的剖宫产术。

(1)腹壁切口

1)直切口 在下腹正中，在脐下2cm处至耻骨联合上缘逐层切开腹壁直达腹腔。

2)横切口 在下腹部耻骨联合上缘有二条弧形皮肤皱褶，根据胎头高低选择稍上的一条，或接近耻骨联合处的另一条，自左到右弧形切开腹壁打开腹腔。切口长度约为12cm。

(2)探查子宫下段有无胎盘附着，胎头位置，大小及高低，检查宫体是否右旋。

(3)用腹腔拉钩将膀胱拉开暴露子宫下段处膀胱腹膜反折。

(4)弧形剪开腹膜反折，长约12cm左右，下推膀胱，充分暴露子宫下段至足够宽度。

(5)切开子宫 在子宫下段正中作一横切口，然后用手指向左右两侧钝性撕开，再用剪刀弧形剪开肌层，注意如子宫右旋者，剪开肌层时切勿损伤子宫左侧壁的大血管，切开长度要足够胎头娩出，一般约为10～12cm，如胎膜未破，最好在剪开子宫肌层时保存其完整性，以后再刺破胎膜。若已破膜，胎体紧贴子宫肌层，切开肌层时千万不能损伤胎儿。

(6)娩出胎儿 取出腹腔拉钩，如系头位，术者以右手伸入宫腔达胎头下方，托出胎头向切口方向提拔。胎头出现于切口时右手应向外推动胎头，助手压宫底，以协助胎头娩出。如胎头高浮，可用剖宫产产钳助娩出胎头。胎头娩出在切口以上，立即清除口鼻腔黏液及羊水，钳夹脐带，断脐，新生儿交给儿科医师处理。如系臀位，可牵胎足行臀位牵引术娩出胎儿。

(7)胎儿娩出后，立即在宫体部位注射催产素10u及麦角0．2mg(注意：①应做麦角试验，阳性者禁用；②如有麦角禁忌证者禁用之)。用4把鼠齿钳夹住切口左右角及上下缘。

(8)稍待片刻，等待胎盘自然剥离，按胎盘剥离机制牵拉脐带，娩出胎盘及胎膜也应完整取出。如胎盘自娩有困难或有粘连，则可用手人工剥离胎盘。胎盘娩出后(或取出后)，以卵圆钳夹纱布轻擦宫腔3次，并检查胎盘、胎膜是否完整。

(9)缝合子宫切口 第一层用1号可吸收线缝合黏膜下层及向外2／3的肌层，两角部必须超过切口边缘0．5cm，并间断八字缝合各1针。中间连续缝合，如渗血可用连续扣边缝合法。第二层作连续褥式包埋缝合外1／3浅肌层。近年来也有人主张如肌层对合良好、整齐，子宫肌层仅缝一层即可。

(10)连续缝合膀胱，子宫反折处腹膜。

(11)换手套后，探查双侧卵巢和双输卵管。

(12)吸净腹腔内羊水及血液后，再次检查切口有无渗血，按常规关腹。

(13)腹部皮肤直切口一般手术后7d拆线。

腹部皮肤横切口一般用皮内缝合法，术后每日抽动缝线，以防缝线被固定，术后6d拆线。

附其他种类剖宫产术

1．子宫体部纵切口剖宫产术 又称古典型剖宫产术。该手术方便、简单、易于掌握，并可于妊娠的任何时期施行。尤其适用于前置胎盘附着于子宫下段前壁者。然而，由于该术式切口在子宫体部，肌肉层肥厚，出血较多，术后预后较差，且切口易与肠管、大网膜和腹膜发生粘连，目前已较少应用。

2．腹膜外剖宫产术 该手术系从腹膜外分离膀胱，暴露子宫下段，取出胎儿，可用于有宫内感染产妇，手术也不会污染腹腔。然而由于其操作复杂，手术开始至胎儿娩出时间较长，操作不当可能伤及膀胱、输尿管，再加上目前各种广谱抗生素的应用，多数产科医师仍选择腹腔内子宫下段剖宫产术。

3．剖宫产子宫切除术 适用于子宫破裂、大量出血者；植入性胎盘无法保守治疗者；产后宫缩乏力，出血不止，经保守治疗失败者；严重胎盘早期剥离，子宫卒中者。

根据病情需要行子宫次全切除或全切除术。

术后放置引流管，并经侧腹壁引出引流管，术后2～3d视引流液量多少拔除引流管。应用广谱抗生素抗感染治疗。