妇科超声诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第336页（11564字）
【方法】
妇科超声可采用腹部超声和阴道超声两种方法。
1．腹部超声 采用2．25～3．5MHz频率的探头。
检查前2～3h，嘱患者饮水600～800ml，至有明显尿意；少数不能憋尿的患者，如急症患者、年老体弱者及大量腹水者，可在常规消毒下插导尿管，注入生理盐水300～500ml，以适度充盈膀胱，推开肠管及临近组织，造成透声窗，便于显示子宫及卵巢轮廓，便于显示子宫肌壁及子宫内膜，便于显示部分阴道，必要时排空直肠或灌肠。观察子宫内膜，应避开月经期，子宫前方的囊肿应在排尿前后作对照。
腹部超声取平卧位，暴露下腹部至耻骨处，并在此处作横、纵、斜切多角度扫查和探头固定的扇形扫查，确定子宫后，可向宫底两侧膀胱下方寻找卵巢。
2．阴道超声 采用5～7MHz频率的阴道探头。
不需充盈膀胱，盆腔脏器均在近区范围内显示，可发现早期肿瘤，清晰地观察子宫内膜和卵泡发育，作超声引导下的活检和穿刺，侧向分辨力可达1mm。阴道超声取膀胱截石位，为方便探头上下左右活动，垫高臀部，暴露会阴区。
【临床应用】
(一)正常盆腔脏器
1．子宫
(1)正常子宫
1)纵切面 子宫呈倒置梨状，锥尖向下，多呈前倾位，轮廓光滑，围绕子宫表面似为一层线样强回声，其下方为较厚的肌层，中度回声表现为均匀细小密集细光点，中央部分呈回声较强的线样，条柱或梭状图像，此为宫腔波，此波表现不同是因为随月经周期而变化，子宫下部为子宫颈，与子宫相接处呈一轻微角度，子宫颈呈圆状形，回声比宫体强，可见带状宫颈管波。
2)横切面 略呈扁圆形或椭圆形，两侧角延伸出输卵管及卵巢。
(2)子宫大小的测量 子宫的测量通常测量宫体不包括宫颈。子宫体长径为子宫底圆顶部外缘至子宫颈内口之间的距离；子宫体横径为子宫体最大横径；子宫厚度为子宫体的最大前后径。
(3)不同年龄的子宫形态
1)幼稚子宫 长约2～3cm，宫体∶宫颈为1∶2。
2)成人未产型子宫 长约5．5～8cm，宫体∶宫颈为1∶1。
3)成人经产型子宫 长约9～9．5cm，宫体∶宫颈为1∶2。
4)绝经期子宫 逐渐萎缩，尤其60岁后回复到幼稚型子宫形态。
(4)子宫内膜周期性变化
1)增生早、中期 月经第6～11天宫内可见一线样宫腔波。
2)增生晚期 月经第12～14天，宫腔波变厚可达2～4mm。
3)分泌早期 月经后第15～19天，宫腔波继续增厚可达5～6mm，呈梭形，因分泌黏液使子宫内膜周围产生一薄层衰减的晕。
4)分泌中、晚期 月经第20天以后，宫腔波反射达高峰，呈椭圆形，反光强，厚可达7～10mm，其周期衰减的晕很显着，内膜中可见衰减小点状回声。
5)月经期 月经第1～5天，内膜分离得模糊不清或见小暗区。
(5)子宫位置
1)子宫前位 子宫呈前倾前屈位，俯伏于膀胱上方，适当充盈膀胱后，子宫逐渐后仰，可至水平位。
2)子宫后位
纵切面：
a．子宫轮廓不清晰，表面不光滑。
b．回声束不能垂直宫腔波或宫肌壁，故看不清宫壁内精细结构。
c．子宫显示较大，尤其前后径明显。
d．子宫底常呈衰减状，可被误认为子宫后方肌瘤或囊肿。
e．纵切外形呈蜗牛状，宫颈宫体间有界限。
f．子宫颈位置高于子宫体部。
横切面：可见上方的子宫颈横切面回声较强和下方后位子宫大衰减包块。
2．正常阴道
(1)纵切面 阴道的上部约1／3可见，阴道前后壁紧贴，中央为阴道腔，含少量气体而表现为一含气亮线贯穿阴道，阴道壁为薄层减回声，可借助充盈膀胱和充气直肠来估计阴道前后壁的厚薄。
(2)横切面 为一较短的横行衰减条块，中央有一横行亮线为阴道腔。
3．输卵管 正常情况下，在超声图像上看不到输卵管，除非有以下情况才可看到：盆腔内有腹水衬托，输卵管水肿、病变，输卵管积水等情况。
4．卵巢
(1)卵巢的位置 不固定，一般情况卵巢在子宫的两旁，但有时也出现在子宫上方、后方，或被充气肠管所隔远离子宫，内部呈暗淡均匀低回声细光点。
(2)卵巢的大小 呈扁平椭圆形，两侧不对称，大小约为3×2．5×2cm3，计算卵巢的容积为(长×宽×高)／2，一般2～12岁卵巢容积0．13～0．9ml，平均0．46ml；青春期后妇女1．8～5．7ml，平均4ml；生育期年龄妇女在排卵期卵巢容积可达6ml；绝经期后，卵巢萎缩变得很小。
(3)卵巢卵泡的发育 卵泡3mm以上可显示，月经周期中，增生早期，许多卵泡生长增生成小囊状，直径约0．5～1．0cm大小。月经8～9天后，其中之一迅速长大成为优势卵泡而准备排卵，一般卵泡每天以2～3mm速度增大，直径到1．8～2．5cm，即接近排卵期，其他卵泡则退化而闭锁。
预示即将排卵的现象：
1)围绕卵泡边界线反光减低。
2)卵泡内壁变成锯齿状。
3)成熟卵泡逐渐向卵巢边缘靠近，卵泡显示很饱满，张力佳，圆形内含清亮卵泡液。
4)卵泡直径20mm作为成熟的卵泡，预计排卵时间为(1．4±1．2)d。
5．盆腔内泌尿器官
(1)膀胱适度充盈
1)纵切面 膀胱位于耻骨联合之后，腹壁下方、子宫之上。呈三角形，锐角朝上，下端略呈圆囊状，子宫可使膀胱有压迹。充盈的膀胱内表现为液性暗区，内壁光滑，在膀胱三角区常可见输尿管喷尿现象，表现为间歇性连续的一束光点从输尿管入口处喷出。
2)横切面 充盈的膀胱的横切面为方圆形，后方可有子宫压迹。
(2)输尿管 正常输尿管不易查到，当有扩张积水时则可见。
6．盆腔内肠管 充气的肠管呈云雾状一片，在子宫上方和两侧可查到，探头搁置腹部不动，片刻可见肠管蠕动。直肠常含粪便及气体，表现为反光强的团块，其后方常伴有声影，可排净大便或灌肠后复查。
(二)妇科疾病
1．先天性生殖道发育异常
(1)先天性无子宫 在充盈膀胱后方找不到子宫轮廓，可见弧形骶骨，上方有一薄层软组织，两侧可见卵巢，但体积较小，通常合并先天性无阴道，故见不到阴道气线。
(2)始基子宫 子宫很小，多无宫腔波，可有卵巢。
(3)幼稚子宫 子宫颈比子宫体长，常呈前屈或后屈位。
(4)各类子宫畸形
1)双子宫双阴道
a．纵切面 探头纵置下腹一侧，慢慢向对侧移动，先显示一子宫纵切面含宫腔波，继续向对侧移动，此子宫逐渐缩小或消失，而另一子宫纵切面则显示出来。
b．横切面 宫底部为蝶状，各见有宫腔波；下移探头至宫体部见横径较宽，有二宫腔波；再下移探头，见一横径较宽或哑铃状宫颈亦可见两宫颈管波；再下移并倾斜探头见一横径较宽阴道，有两气线。两子宫不一定同等大小。
2)双角子宫
a．纵切面 其宫体上部移行探头如双子宫图像，但宫颈及阴道仅有一个并无增宽现象。
b．横切面 宫底平面呈羊角形，两角内含分叶状宫腔波，在膀胱内产生一“V”字形压迹，宫体下段及宫颈多表现正常形态或子宫底下陷呈弧形又称马鞍形子宫。
3)残角子宫 子宫一侧正常，一旁靠上部见一正圆形包块。
4)纵隔子宫
a．纵切面 从子宫一侧将探头慢慢推移至对侧则先见一宫腔波，然后消失再出现一宫腔波。
b．横切面 子宫外形正常，但宫底较宽，宫体内中央似见衰减的纵隔，但轮廓不清，将子宫分成两部，可见两侧各自宫腔波。
5)处女膜闭锁 纵切面：阴道显着扩张，呈长圆形囊肿状，内为无回声区或有液面的黏稠液体，内含密集光点，可见薄而均匀阴道壁。积血严重者，子宫颈及子宫均被扩张，与扩张的阴道相连通。
2．子宫内膜异位症
(1)子宫腺肌症 子宫程度不同的增大，子宫形态常表现饱满呈弓形、宫底圆钝、角状、球状，子宫肌壁回声比中等回声强。不均匀且颗粒粗糙无明显界限，可见到黄豆大小的衰减小血囊或多个细小弥漫的略衰减区域，宫腔波前移或后移呈弓形。
(2)卵巢内膜囊肿 一般为正圆形，张力较大的囊性肿物，包膜厚而表面不光滑，常与子宫紧贴。内部回声为均匀密集细光点。多为单侧，亦可见双侧。
(3)腹壁切口瘢痕异位病灶 腹壁瘢痕处出现渐进性和周期性增大的衰减包块。
(4)子宫直肠窝、宫骶韧带、阴道直肠异位病灶子宫直肠窝异位病灶为一小衰减包块，不规则。阴道直肠膈正常厚度不超过0．5cm，受侵犯时此膈变厚或厚薄不均。
3．功能失调性子宫出血 子宫均匀性增大，回声一般较正常衰减。子宫内膜明显增厚，可达18mm，呈梭形甚至圆球状光团，边缘较整齐，周围有一衰减的晕。一侧或双侧卵巢饱满或轻度增大，内含小囊泡。
4．子宫颈疾患
(1)子宫颈肥大及宫颈腺体囊肿 纵、横切面：均可见子宫颈显着肥大，使全子宫外形呈桶状而失去其曲线。纳勃氏囊肿可分布在宫颈前后唇，内外口之间，米粒到蚕豆大小，单个或数个，内为清亮回声。
(2)子宫颈息肉 较小者不易查出，较大者可见宫颈管内或外口有不规则回声。
5．子宫疾患
1)子宫肥大症 子宫均匀增大，三径之和＞15cm，宫颈可见同时肥大，肌壁较均匀，宫腔波居中，厚度正常或略厚。
2)子宫囊肿 先天性少见，多发生在子宫侧壁、后壁或宫底处。后天性常因子宫肌瘤变性，子宫内膜囊肿所致。
6．盆腔生殖器官炎症
(1)急性子宫炎
1)急性子宫内膜炎 内膜肿胀、增厚，中等回声。
2)急性子宫体炎 轻者子宫轻度增大，回声衰减；重者子宫轮廓模糊不清，子宫肌壁肿胀，衰减加重。
(2)急性输卵管卵巢炎
1)急性输卵管卵巢炎 早期见输卵管增粗肿大，卵巢饱满，回声衰减，随着炎症加重，输卵管卵巢与子宫和盆腔之间界限模糊不清。
2)输卵管脓肿 似烧瓶状囊肿，内为低回声区含密集光点。
3)输卵管卵巢脓肿 单侧或双侧，囊性附件包块，由于粘连而呈不规则外形，壁较厚，内可见不光滑分隔，液性区内常含不等量沉积物。
4)子宫直肠窝积脓 渗出的浓液积存在子宫直肠窝，粘连严重。
5)子宫旁结缔组织炎 可见子宫被一层无回声区所包围，子宫漂浮其中。
(3)慢性输卵管卵巢炎
1)输卵管积水 呈烧瓶状，囊壁薄而光滑，内含清亮无回声区，
2)输卵管卵巢囊肿 可为多房性不规则囊性肿块，其周围常见到粘连蠕动的肠管。
(4)宫腔积脓 宫腔内见液性暗区，内有密集光点及不等量沉积物。
(5)盆腔腹膜囊肿 壁不清，可有多个膈，较小或中等大小，常为长圆形，张力均不大。
7．排卵障碍
(1)黄体化卵泡不破裂综合征 卵泡生长并成熟，但无排卵迹象。
(2)多发性未成熟卵泡综合征 月经周期至预计排卵期仅见多个很小卵泡，直径约1cm左右，其形态、边界、清亮度均似未成熟卵泡。
(3)无排卵 未见卵泡生长及成熟。
8．子宫肌瘤
(1)外部轮廓 子宫可均匀增大或不规则增大。
1)浆膜下肌瘤 肌瘤常位于子宫一侧，与子宫浆膜层相连续。
2)肌壁间肌瘤 如单发性，子宫外形常见均匀增大，内见衰减区域与子宫壁有界限。
3)黏膜下肌瘤 部分或完全突入宫腔内，可见肌瘤与肌壁间有衰减裂隙。
4)宫颈肌瘤 宫颈明显增大，回声较宫体肌瘤强，均质或呈栅栏状。
5)阔韧带肌瘤 横切面肌瘤常在子宫一侧与浆膜相连。
(2)内部回声 很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。
1)衰减回声 未变性或较小的肌瘤呈衰减回声，而宫壁为中等回声。
2)栅栏状回声 可能有区域性玻璃样变。
3)花纹状反光较强回声 肌瘤结缔组织纤维较多。
(3)子宫肌瘤各种变性
1)玻璃样变 肌瘤同质样，回声较为衰减。
2)囊性变 肌瘤液化而形成数目、大小不等的无回声区，严重者液化连成片成大囊回声。
3)脂肪样变 瘤体内可见区域性反光强的回声，与肌瘤界限清晰。
4)钙化 可见肌瘤包膜钙化光环；瘤体内有弥漫性钙化斑；局灶性钙化斑块伴声影。
5)红色变性 肌瘤明显衰减。
6)肉瘤样变 肌瘤长大迅速，内部回声更为复杂。
9．子宫体癌 早期子宫萎缩或正常大小，中、晚期子宫增大，一般回声较为衰减，外形规则：子宫内膜增厚，甚至可呈大光团状，边缘不规则，如宫颈有阻塞时可见宫腔内有积脓。
10．子宫颈癌 早期无阳性发现，随宫颈癌肿进展，可发现异常，但无特异性表现，超声起着辅助诊断作用。可见宫体小而宫颈肥大。
(1)结节型 宫颈肥大，实性不规则，反光加强，含光斑。
(2)菜花型 宫颈呈靴状肥大，回声衰减，下端边缘不太清晰，含光斑。
(3)浸润型 宫颈增大不明显，含光斑或光条。
宫颈阻塞可见宫腔积脓或积液，使子宫增大。子宫旁组织受侵时，宫旁为低回声；阴道穹隆受侵时，阴道上端变厚、凹凸不平；泌尿系统受侵时，膀胱黏膜部分突起包块，低回声，黏膜水肿，输尿管受压，可扩张及肾盂积水；直肠受侵，可见不规则衰减包块突向直肠。
11．卵巢非赘生性囊肿
(1)卵泡囊肿 可见附件区有一薄壁小囊肿，单侧性最大很少超过5cm直径，内含清亮液。
(2)黄体囊肿 正常黄体囊肿开始时直径仅1．2～1．7cm，以后逐渐消失，妊娠早期黄体继续增大而形成妊娠黄体囊肿，直径可达3cm大小，早孕期过后，逐渐消退。
(3)黄素化囊肿 见滋养细胞疾病各节。
(4)多囊卵巢综合征 双侧卵巢均匀增大1～4倍，包膜厚而回声强，包膜下有许多小囊肿，多少不等，直径多不超过1cm，囊肿内面光滑含清亮液，子宫小，内膜不清。
(5)卵巢血肿
1)卵泡血肿 见一侧卵巢囊性扩大，内含光点或液面。
2)黄体血肿 见一侧卵巢囊性增大，大小不一，大者可达4～5cm，内含液性面，往往下方为密集光点，上层为清亮液。
(2)始基子宫 子宫很小，多无宫腔波，可有卵巢。
(3)幼稚子宫 子宫颈比子宫体长，常呈前屈或后屈位。
(4)各类子宫畸形
1)双子宫双阴道
a．纵切面 探头纵置下腹一侧，慢慢向对侧移动，先显示一子宫纵切面含宫腔波，继续向对侧移动，此子宫逐渐缩小或消失，而另一子宫纵切面则显示出来。
b．横切面 宫底部为蝶状，各见有宫腔波；下移探头至宫体部见横径较宽，有二宫腔波；再下移探头，见一横径较宽或哑铃状宫颈亦可见两宫颈管波；再下移并倾斜探头见一横径较宽阴道，有两气线。两子宫不一定同等大小。
2)双角子宫
a．纵切面 其宫体上部移行探头如双子宫图像，但宫颈及阴道仅有一个并无增宽现象。
b．横切面 宫底平面呈羊角形，两角内含分叶状宫腔波，在膀胱内产生一“V”字形压迹，宫体下段及宫颈多表现正常形态或子宫底下陷呈弧形又称马鞍形子宫。
3)残角子宫 子宫一侧正常，一旁靠上部见一正圆形包块。
4)纵隔子宫
a．纵切面 从子宫一侧将探头慢慢推移至对侧则先见一宫腔波，然后消失再出现一宫腔波。
b．横切面 子宫外形正常，但宫底较宽，宫体内中央似见衰减的纵隔，但轮廓不清，将子宫分成两部，可见两侧各自宫腔波。
5)处女膜闭锁 纵切面：阴道显着扩张，呈长圆形囊肿状，内为无回声区或有液面的黏稠液体，内含密集光点，可见薄而均匀阴道壁。积血严重者，子宫颈及子宫均被扩张，与扩张的阴道相连通。
2．子宫内膜异位症
(1)子宫腺肌症 子宫程度不同的增大，子宫形态常表现饱满呈弓形、宫底圆钝、角状、球状，子宫肌壁回声比中等回声强。不均匀且颗粒粗糙无明显界限，可见到黄豆大小的衰减小血囊或多个细小弥漫的略衰减区域，宫腔波前移或后移呈弓形。
(2)卵巢内膜囊肿 一般为正圆形，张力较大的囊性肿物，包膜厚而表
a．石花菜状 囊内多膈有一主干，从主干伸出许多须状分枝。
b．芦苇状 囊内许多膈似芦苇丛生，结构复杂。
c．孤独乳头状 囊内壁突出一实性较大乳头，内回声疏松，其内为许多膈叠加而成。
d．多膈粗大状 囊内多膈，但膈变得很粗，故厚薄不均，膈相交处出现实性大结节。从囊壁处亦可出现实性乳头或结节。
e．多合并腹水。
4)腹壁黏液瘤病 盆腹腔内可见多膈，多房病变区，无明显界限，与脏器粘连严重，病变间隙可见液性区，含光点或小光斑。
(3)良性囊性畸胎瘤及恶性畸胎瘤
1)良性囊性畸胎瘤
a．类囊型 多为圆型或椭圆形，囊壁较厚，多为单房，内含密集光点，反光较强，有时在内壁处见一薄层液性区。
b．囊内面团征 囊内出现一个或数个反光强的光团，多为圆型，也有不规则光块，可贴壁，光团后方无回声。
c．囊内发团征 囊内可见一圆形光团，其上方呈月芽形反光强的回声，其后方衰减并伴明显声影。
d．囊内脂液分层征 上层为反光强、密集光点回声，下层为清亮液，两层之间为脂液分层平面，较大囊肿其液平面可随体位变动而变化。
e．粗重光点状 一囊内含较粗重反光强光点，呈束状或散在分布。
f．难辨型 内部回声与肠管回声很相似，藏在肠中很容易被忽略。
2)恶性畸胎瘤 较大偏实性或实性肿块。内含分膈、实区、囊区。
(4)卵巢实性或偏实性肿瘤
1)卵巢纤维瘤 常为单侧，中等大小，囊壁不清，内回声为实性，较衰减，均质，可有钙斑伴声影，亦有大片声影者，常可见退行小囊，约有1%～2%合并胸腹水。
2)卵巢勃勒那瘤 中等大小实质性肿物，内回声明显衰减，常伴扇形深重声影，可见钙斑。
3)卵巢子宫内膜癌 实性为主的混合瘤，可有膈，大部分为实性区，小部分有囊液，无特异性。
4)卵巢透明细胞癌 实性为主的卵巢肿瘤，包膜不清，回声较衰减，无特异性。
5)卵巢内胚窦瘤 中等大小，以实性为主的混合肿瘤，有乳头充满囊性区。
6)无性细胞瘤 以实性为主，有时呈肾形，或有小退行囊区。
7)颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤 肿瘤可见包膜，内回声为实性，但很疏松，呈蜂窝状。肿瘤较大时可有退行囊出现，子宫增大，内膜增厚。
(5)卵巢转移瘤 双侧性实性肿瘤，较大时二瘤多在子宫上方靠拢，似哑铃状，中央有界限。二瘤包膜不清但有清晰轮廓，内回声多较衰减，亦有中等回声者，瘤体内有时可见退行性小囊，有时囊区较大。
13．输卵管癌 附件区见腊肠状或梨状肿物，混合性或偏实性，内有实区及囊区。
14．阴道肿瘤
(1)阴道囊肿 阴道内可见椭圆形囊肿，壁薄光滑，内为无回声区，使阴道扩张，一般小型囊肿或位于阴道下段者不易查见。
(2)阴道实性肿瘤 分良性和恶性两类，阴道上1／3肿瘤多能检出，为实性肿块，恶性者表面不光滑，内回声衰减，如应用彩色多普勒则可见丰富彩色血流。