消化道出血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第282页（2727字）
【释义】：
消化道出血在小儿中并不少见，表现为呕血与便血，主要由消化道本身出血与全身性疾病导致。以Treitz韧带为界，消化道分为上、下两部分。前者指食管、胃十二指肠等，多为呕血和(或)黑便。后者指远端小肠或结肠，表现便血，即鲜红色便或果酱样便。因为小儿出血的安全性较成人低，对成人属损失不多的血量，也可危及小儿生命。如一个婴儿失血60ml，相当于成人失血500ml。所以，对小儿消化道出血应引起足够重视。
【诊断】：
1．临床表现 消化道出血症状与病变的性质、部位、失血量与速度及患者出血前的全身症状有关。
(1)症状
1)上消化道出血 主要表现黑便或／有呕血，幽门以上可有呕血，吐出咖啡渣样或鲜红色血块，幽门以下多表现黑便、柏油样便。
2)下消化道出血 主要表现便血，病变在小肠或右半结肠，多为黑便、果酱样便、咖啡色便，而左半结肠或直肠出血，多表现鲜红色或暗红色便。肛门、直肠疾病特点为便后滴血或鲜血附着于大便外，当大便混有黏液或脓血便多为肠道炎症性疾病。
(2)体征 急性或慢性失血性贫血的体征，如面色苍白、心跳加快，血压偏低，部分可有肝、脾肿大，大量出血时，可出现急性周围循环障碍体征。直肠指检：直肠有息肉者，可扪及索条块物及血迹。
2．辅助检查
(1)内镜检查 为消化道出血原因诊断的首选方法，尤其是在出血48h之内进行急诊内镜检查，不仅能准确作出出血部位与出血病因的诊断，以及区分出血的类型、性质，提高了急性胃黏膜病变的发现率，还能在内镜下作各种出血的止血治疗。小儿内镜检查的病因准确率文献报道达90%以上。
(2)X线钡剂和钡剂灌肠 可以观察全消化道的形态和功能，是诊断消化道出血病因的主要措施，但也有其局限性，不能发现黏膜的浅表病变如出血糜烂性胃炎等，即使发现病灶也不一定能确认为是出血源，此外，该项检查不能在活动性出血或近期血止时进行。
(3)放射性核素显像检查 99mTc腹部闪烁扫描主要用于异位胃黏膜的炎症性病变诊断，如麦克尔憩室、肠重复畸形。
(4)血管造影 腹腔动脉-肠系膜上动脉造影对诊断原因不明的胃肠道出血常有帮助。
3．消化道出血程度 分级见表8-7。
4．消化道出血的病因与年龄关系
(1)新生儿常见病因 吞咽母血、新生儿自然出血症、反流性食管炎、应激性溃疡、血液系统疾病、严重感染性疾病、肠扭转、出血坏死性小肠炎、肠重复畸形。
表8-7 上消化道出血程度分级
(2)婴幼儿常见病因 反流性食管炎、胃溃疡、食管裂孔疝、急性胃黏膜病变、胃炎、肠套叠、肠息肉、出血坏死性小肠炎、全身感染出血性疾病。
(3)儿童常见病因 十二指肠溃疡、十二指肠炎、食管裂孔疝、反流性食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、胃溃疡、贲门黏膜撕裂症、肠息肉，以及食管静脉曲张、溃疡性结肠炎。
【治疗】：
治疗原则 病因治疗和对症治疗同时进行，对病因明确的急性出血尽可能以非手术疗法控制出血，必要时再进行外科手术，对原因不明的则在积极抢救的同时，进一步查明出血的病因。
1．内科治疗
(1)急救处理与监护
1)去枕侧头平卧，防吸入性窒息，插入胃管，了解出血状况与部位，测定血常规，出、凝血时间，记录呕血，黑便次数与量及24h出入量等。
2)输血、补液、抗休克，以新鲜全血最佳。
3)止血剂 可用卡巴克络(安络血)、抗血纤溶芳酸、巴曲酶(立止血)。
4)中草药 白芨粉、云南白药等。
(2)内镜下局部止血
1)喷洒止血剂 凝血酶400～1000u或去甲肾上腺素。
2)局部注射药物止血 肾上腺素高渗盐水(HS-E)混合液、立止血、硬化剂如1%乙氧化醇或5%鱼肝油酸钠治疗静脉曲张。
3)高频电凝止血 适用糜烂、溃疡、息肉出血。
(3)消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血治疗
1)H2-受体拮抗剂 西咪替丁每日25～35mg／kg，分2次，或雷尼替丁或法莫替丁能抑制胃酸分泌，促进溃疡、糜烂愈合。
2)质子泵抑制剂 奥美拉唑(洛赛克)或兰索拉唑每日0．6～0．8mg／kg，能有效抑制胃酸分泌，加速病灶愈合。
3)生长抑素或奥曲肽(善得定) 可降低内脏血流量和门脉压力，用于大出血。
4)食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗 详见食管静脉曲张节。
5)其他疾病出血
a．胃肠道息肉出血 在内镜下施行高频电凝电切术，效果较好。
b．胃肠道血管畸形出血 在上消化道或结、直肠，可通过硬化剂注射治疗。
2．外科手术 手术指征：急性大出血，内科积极治疗后仍出血不止，病情不稳定或短期内反复发生大出血者。