心房扑动

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第39页（1759字）

通常心房扑动存在器质性心脏病基础，男性发病居多，男女之比约为4∶1。心室率取决于经房室结的传导，以2∶1或4∶1下传为常见，但也可呈不规则阻滞者，极少数情况为1∶1传导。

【诊 断】

(一) 临床表现除基础心脏疾病的症状外，房扑的临床表现需视心室率而定，常见者有眩晕、心悸、心绞痛、呼吸困难、乏力、疲倦，甚至晕厥。左心室功能不全者则表现为明显的充血性心力衰竭症状。

(二) 心电图特点心房扑动有多种类型：① 典型房扑，又称“峡部依赖性房扑”，折返环循经下腔静脉和三尖瓣之间的峡部。当激动呈峡部依赖的逆钟向顺序运行者，心电图示频率为300bpm(范围250～340bpm)，Ⅱ、Ⅲ、avF导联为负向F波，V₁导联为正向F波，为常见型。若激动呈峡部依赖的顺钟向顺序运行者，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联为正向F波，V₁导联为负向F波，为少见型。② 不典型房扑，统称“非峡部依赖性房扑”，为折返环不经过“峡部”的房扑。肢导联未见明显的扑动波，几乎成为等电位线，而胸导联，尤其是V₁导联可见振幅较小扑动波，存在等电位线，类似P′波。现认为是典型房扑与心房颤动间的过渡类型。动物研究提示，不典型房扑系由主导环机制(leading circle mechanism)形成，即非为异常的解剖折返环，而是围绕于功能性传导障碍区为中心者也能形成折返。通常房率较典型者快，为340～430bpm。鉴于折返环内无激动间隙，故程序刺激无法使之终止。

心房扑动的房室传导比例固定者，心室律一般规律匀齐；房室传导比例不固定，或存在不同程度隐匿性传导，心室律可以不规律。① 1∶1房室传导：极少见，可见于合并预激综合征或房室结加速传导时。② 房扑伴高度房室传导阻滞：当房扑伴5∶1以上的房室比例下传时，心室率多低于60bpm。③ 房扑合并完全性房室传导阻滞：逸搏节律起源于阻滞部位以下的房室交界区或心室，F波与QRS波群无传导关系。

【治 疗】

(一) 药物治疗伊布利特(Ibutilide)及多非利特(Dofetilide)均为Ⅲ类抗心律失常药物，可用于转复及维持窦性心律的治疗。前者可由静脉给药，于房扑发生少于45d者转复成功率约60%，且多在给药后30min发生，但部分患者可出现扭转型室性心动过速并发症，约占12．5%。多非利特的致心律失常发生率较低，约0．9%，与维拉帕米、西咪替丁、酮康唑、甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)、甲地孕酮、氢氯噻嗪以及丙氯拉嗪(Prochlorperazine)有配伍禁忌。为策安全，上述两药均需在监测条件下给药。

(二) 电转复所需能量(功率)较低，甚至可低至25J，现临床推荐至少需50J，达100J者将可终止所有的房扑心律。

(三) 心房调搏术当调搏频率高于房扑时，每可使之穿越扑动之折返环，进而终止房扑心律。

1．电极安置类型 ① 心内膜电极：为有创心房调搏术，疗效确定；② 经食管心房调搏：非创调搏术，既简单又安全，但患者有不适感；③ 心外膜调搏：行冠状动脉旁道移植手术患者，可使临时起搏导线安置于心房及心室的外膜，尔后将导线经前胸壁引至体表处实施调搏术。

2．调搏节律类型 ① 固定成串调搏(fixed burst pacing)；② 超速心房调搏(ramp pacing)。后者易于诱发心房颤动，但多于数分钟内自行终止。

(四) 导管射频消融术典型房扑采用线性消融三尖瓣环与下腔静脉峡部的方法，成功率高达95%。药物及射频消融均未能奏效者，可以射频能量阻断房室传导，尔后植入永久性起搏器，以改善心功能，并提高生活质量。