充血性心力衰竭患者起搏模式的选择
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第282页（3684字）
慢性充血性心力衰竭为各种器质性心脏疾患终末阶段的一组临床症候群。近10年来，医学界采用以药物为主的综合治疗后，尽管心力衰竭重复住院率和病死率均有明显的下降，但其延至5年的病死率仍高居在50%左右。心脏移植限于供体匮乏、排异反应以及价格昂贵等诸多原因致普及困难。近年来，已见安置心脏起搏器等电学方法以矫正电机械耦合异常的报道，奏效颇佳。
【治疗学基础】
正常的心室激动循希浦系统下传，由室间隔中部激动左、右心室，心电图可描记得除极时限在60～80ms的QRS波群，以使心脏各部收缩协调有序，处最佳的作功状态。众所周知，心肌缺血、坏死、纤维化以及房室扩大等病变可继心脏传导系统激动传播异常，致心室内除极时间延长，QRS波群增宽，并伴心室电除极不同步。研究发现，心力衰竭患者皆存在程度不等的房内、房室和(或)心室内传导障碍，后者电传导异常可降低心肌收缩力，尤其是心室收缩时因形态改变所致的不良力学效应。
人工心脏起搏器历经了数十年的探索、研究。迄今，临床可以心房起搏、频率应答起搏等起搏技术矫正房室传导阻滞和房室不同步非顺序收缩以维护血流动力学稳定，并改善心功能。难治性的心力衰竭患者经采用双腔起搏(DDD)和多点再同步等起搏方式治疗后，获得令人瞩目的疗效。不仅生存期得以明显延长，而且显着地改善患者的生活质量。临床尤其关注的是起搏部位和模式的选择对充血性心力衰竭患者临床症状的缓解、并发症、死亡率和长期预后有较大的影响。
【起搏器类型选择及评估】
(一) 双腔心脏起搏器(DDD)
20世纪80年代末，Holchleitner等曾就冠状动脉造影无严重冠状动脉病变，且无病态窦房结综合征或房室传导阻滞但临床存在明显心功能不全的16例特发性扩张型心肌病予植入型心脏起搏器治疗作过报道。全数病例心功能(NYHA心功能分级)隶属Ⅲ或Ⅳ级；左心室平均射血分数(LVEF)为16±8%；PR间期均＞220ms，内7例合并有左束支传导阻滞。所有16例均植入DDD心脏起搏器，AV延迟程控为100ms，低限频率为50bpm。随访2～14天后，LVEF由16±8%增至26±9%；左心室舒张末期直径由74±11mm减至72±10mm；左心室收缩末期直径由62±10mm减小至60±10mm；左房直径由48±5mm减小至45±5mm。X线胸片示先前肺水肿征销匿，心胸比例明显减小。NYHA心功能分级有明显改善。据此可认定，DDD心脏起搏器可用于慢性充血性心力衰竭的替代性治疗措施，尤适用于等待或拒行心脏移植或经多种药物治疗未能奏效的充血性心力衰竭患者。
此后，Brecker、Linde、Gold等先后报道经植入DDD心脏起搏器治疗充血性心力衰竭患者的结果，尽管心脏运动耐量及负荷量有所增加，但约60%患者平均每搏输出量、心排血量、NYHA心功能分级、LVEF等参数均无显着变化，且人为缩短AV间期用为起搏治疗的一项参数缺乏依据。基于此，心力衰竭患者植入DDD心脏起搏器，仅在短期内改善患者血流动力学参数，并提高其生活质量，但长期疗效不尽如人意。
(二) 多点再同步心脏起搏
房室顺序及双心室同步收缩为确保心脏机械作功并维持正常搏血的两项基本条件。心室同步起搏者可由心电图描记得甚似正常传导系统下传的QRS波群。若充血性心力衰竭系由缺血性心肌病所致，缺血心肌可在干扰激动正常传导后，加剧心功能的恶化。临床研究显示，多点再同步起搏有助于衰竭心脏的心室电机械失同步的纠正：① 延长左心室充盈时间；② 纠正充血性心力衰竭时，因左心室激动延迟致左心室前负荷不足引起的心脏排血量下降；③ 避免室间隔矛盾运动并减少腔内分流；④ 减少二尖瓣反流；⑤ 缩短等容收缩期及等容舒张期的时限，加速收缩期心室排空，增加每搏输出量，改善心功能；⑥ 对于衰竭心脏给予阈上起搏脉冲刺激，可加速左右心室整体的电机械耦联过程，增强心室肌正性肌力作用。
1.双心室同步起搏 1994年Cazeau和Bakker对1例NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级伴宽QRS波群患者施行首例左心室起搏，成为双心室同步起搏治疗心力衰竭的里程碑。嗣后类似病例相继见诸报道。
临床研究发现，双心室同步起搏治疗心力衰竭的机制为：① 优化房室延迟，终止或减少长PR间期综合征。PR间期过度延长，每使左心室舒张末压高于左心房平均压，于是左心室血液返流入左心房内，若返流量过大，可致肺淤血、心功能下降，甚至心力衰竭。② 降低心室的离散度，增强心脏的收缩和舒张功能。左心室功能不全和高度室内阻滞的患者，电和机械活动离散、不同步，易使室壁呈节段性收缩和舒张，显着降低心脏机械作功的能力。双心室的同步起搏可在QRS波群时限缩短及心室激动离散度减少后，异常的心室节段运动趋于正常，并改善心功能。③ 同步左心室的电活动，可矫正室间隔反向运动。经双心室同步起搏者，左右心室激动的顺序、协调以及同步性均有明显改善。心电图描记之QRS波群变窄。心室肌收缩力增强，心功能不全好转。
双心室起搏系在右心室起搏之基础上增用另一电极导线同步起搏左心室，通常，左心室电极导线植入的径路有经房间隔穿刺，起搏左心室心内膜；开胸植入左室心外膜以及经冠状静脉窦置于左心室侧后静脉或心大、心中静脉远端起搏左心室等3种。后者并发症相对较少，且成功率较高，为临床所常用。现临床双心室起搏的指征(ACC/AHA/NASPE；2002)为：NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，伴心室内传导阻滞，QRS时限＞130ms，LVEDD≥55mm，LVEF≤0.35者。
2.右心室双部位起搏 Pachon等(1999年)所倡用之右心室双部位起搏。可使心室电激动和机械活动更符合生理性顺序，以替代双心室同步起搏。常用方法为将一根电极导线定位于右心室心尖部，另一根为螺旋电极导线置于右心室流出道间隔部近希氏束区域，由此组合成右心室双部位起搏模式。基于此，起搏点与希浦系统相毗邻，阈上刺激的电流每能按正常顺序下传，不仅左右心室游离壁除极趋于同步，QRS波群时限缩短。而且并可减少因左心房与左心室机械收缩不同步所造成二尖瓣反流，利于心功能的改善。现设定右心室双部位起搏的适应证为：① 扩张型心肌病伴心力衰竭者；② 伴有完全性左束支传导阻滞的心力衰竭患者；③ 有植入VVI或DDD起搏器适应证的患者。
右心室双部位起搏见诸文献者甚少，但Pachon等报道5例的临床结果疗效甚佳：EF提高6.8%，心排血量增加0.6L/min，左心房平均面积下降7.5cm2，心功能Ⅲ/Ⅳ级恢复至Ⅱ级，扩张之心脏明显缩小。据此，可认为右心室双部位起搏为一种简易、安全，并疗效确切的起搏模式。
(三) 心房起搏
以心房为基础的起搏方式较单纯心室起搏者在其房室激动顺序，更趋于正常。植入者，心室射血量约增加20%～25%。
表7-4-1 各种心房起搏模式的血流动力学效应比较
双心房同步起搏每能协调双心房的电激动和机械作功顺序，可有效地防治房颤发生，并改善心功能。
(四) 植入型心律转复除颤器(ICD)
研究显示，双心室同步起搏兼用ICD后可进一步降低心肌梗死患者因心律失常的死亡率。国际多中心自动除颤器植入试验Ⅱ(MADITⅡ)为多中心、随机、前瞻性的临床试验。入选患者为心肌梗死后大于4周，LVEF＜0.3，无室性心动过速病史者共1200例，随机分列为应用传统药物对照组治疗、并用传统药物的ICD组。历经20个月的随访，ICD的总病死率减少30%。
【结 语】
充血性心力衰竭，尤其是一些经药物治疗仍难以奏效者，可酌情选用起搏器治疗，其中以双心室起搏为优，可在纠正左心室电、机械活动不同步的同时，明显而持久地改善其血流动力学状况。