人身保险的理赔

出处：按学科分类—政治、法律 中国商业出版社《最新单位消防工作实务全书第四卷》第2037页（5966字）

理赔工作是保险人对保险义务的履行，又是被保险人权利的行使，做好这项工作能有效地保障被保险人的利益，维护保险人的信誉。

(一)理赔的宗旨和原则

理赔是指在保险合同所规定的事故发生后，保险人接到保险关系人在规定的时间内提出的给付申请时，保险人以法律规定、保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为。理赔是保险人履行其合同义务的具体体现，也是被保险人获得保险保障的必经途径。被保险人通过与保险人签订保险合同的方式，来转移自己所面临的或潜在的风险，即通过签订人身保险合同的方式，在缴纳一定的保险费后，享有一旦发生风险事故获得保险金的权利。给付保险金是保险公司履行合同规定的义务，获取保险金则是被保险人的权利。理赔是保险活动中的一个关键环节，其质量直接影响保险人的信誉和业务发展。所以理赔工作应本着如下宗旨：质量第一，信誉至上，依法有据，公平合理。

理赔是一种民事法律行为，涉及面广，情况复杂。为了更好的做好这项工作，必须恪守下列原则。

1．重合同守信用原则

保险合同规定了保险人与被保险人的权利与义务。理赔工作必须以合同的条款为依据，受合同的制约，认真按照合同的规定处理好每一件赔案，以切实维护双方合法权益。

2．实事求是的原则

虽然在保险合同中，对发生人身保险事故后的保险金给付责任作了明确规定，但在实际生活中出现的赔案要比人们预先料想的复杂得多，加之被保险人对保险条款理解上的差异，提出的索赔要求有的是合理的，有的是不合理的，有的甚至是荒谬的。这就要求保险人在理赔工作中，实事求是，该赔的赔，不该赔的不赔，既不惜赔，也不错赔，更不滥赔。

3．主动、热情、迅速、准确、合理的原则

主动热情是指接到出险通知后，理赔人员应主动热情受理，对前来索赔的客户要热情接待，多替客户着想，决不能接待投保时满面笑容，接待索赔时冷若冰霜。迅速是指接到报案后及时处理，不拖延时间。准确是指在理赔过程中，正确认定责任范围和责任程度，准确核算给付金额，杜绝差错，保证双方当事人的合法权益。合理是指理赔人员要言之有理，施之有据，分清责任，合情合理地处理赔案。

4．理赔和行政监控相结合的原则

理赔环节中的具体工作属于专业技术问题，所以理赔的质量关键在于理赔人员业务水平的高低。但在较重大的保险金给付问题上，应仍坚持行政领导把关定向，以期在宏观上控制理赔风险和给付质量。

5．回避原则

如果理赔人员与案件有利害关系，可能影响到本案的公正处理，则理赔人员应该回避。回避包括理赔人员自动回避和保险关系人申请回避两种。

(二)理赔的一般程序

1．受理和立案

(1)出险登记。接到出险通知后，应及时填写“人身险出险登记簿”，对通知事项予以记载。记载的内容，一般包括报案时间、被保险人姓名、保单号码、事故发生日期、事故发生原因、事故发生地点等。与此同时，要求保险关系人填写人身险保险金给付申请书。

(2)立案。保险理赔人员及时查阅与核对有关保险单底，看索赔申请是否在法定索赔时效之内，若是的话，予以编号立案。否则，不予立案，但应将处理决定及理由及时通知申请人，并将申请人提交的有关单证，复印留底后退还。

2．对保险关系人提供的有关单证进行审查

保险关系人索赔时，有义务向保险人提供下列资料：保险单；保险费收据；保险事故证明及损害结果证明，如公安局出具的死亡证明、医院出具的定残证明等；其他有关的单据，如医疗费收据、被保险人的身份证、户口簿、旁证材料等。理赔人员要对这些材料进行审查，看单证是否齐全，事实是否清楚，材料是否真实可靠。

3．调查

对人身保险的给付案件不必件件调查，只要单证齐全、事实清楚、责任明确，一般无须调查即可结案。但对下述案件则必须进行调查。(1)以死亡和残疾为给付条件的保险中，被保险人死亡和残疾的直接原因不清楚；(2)医疗保险中，可疑点较多的赔案；(3)预计给付金额相当巨大的案件；(4)有保险欺诈或保险犯罪的案件。

对于应调查的案件，理赔人员应当全面客观地调查核实有关情况。一是对关系人提交的各种单证、材料进行审核，识别真伪；二是根据需要进行现场勘查，访问盘查当事单位、当事人、事故发现者、目击者、知情单位的群众，查出险时间，查出险的原因和经过，多听、多问、多看、多思考。调查完毕后．应及时撰写案件调查报告。

4．责任审核

理赔人员通过对各项单证的审核和必要的调查核实，确定保险人应负的责任。责任审核包括：审核保险事故发生的原因、日期、地点和事故的结果；审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性；审核保险合同的有效性，看合同是否生效或者期满失效，合同中规定的保险费是否如期足额交付；审核被保险人的年龄填报是否有误，有无受益人；明确应负责任。

5．计算给付金额

根据保险公司应承担的给付责任，计算保险金的给付数额。一般情况下，给付数额就是按保险条款规定的保险金。但有时还会涉及以下这些问题：被保险人有借款尚未还清；被保险人投保时误报了年龄；保险公司已预付了一部分保险金；意外伤害险中已多次发生了保险事故。对此，计算时该加的加上，该扣除的扣除，该调整的调整。

6．审批

计算出给付数额之后，应按规定权限报批。各家人寿保险公司都建立了理赔权限及赔案审批制度，比如公司本部和下设分公司的权限划分，20万元以下赔案经分公司批准即可，20万元以上必须经本部批准。

7．给付

按《保险法》规定：对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成有关赔偿或者给付保险金金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行给付保险金的义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

保险人收到被保险人或者受益人给付保险金的请求后，对于不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书。

(三)保险欺诈及防范

随着人身保险业务的开展，保险欺诈案件也随之多起来，且手法越来越隐蔽。保险欺诈给保险公司造成了重大的经济损失。据介绍，国外一些保险公司每年被以不正当手段骗取的保险金约占保费收入的10%～30%，个别国家的保险公司甚至占保费收入的50%。我国人身险业务恢复较晚，但发展却是非常迅速的，与此相伴随的保险骗赔事件也是屡禁不止，数额也非常之大，成了对当前保险盈利威胁最大的问题。保险欺诈不仅损害了保险公司的利益，败坏了保险公司的形象，而且助长了社会上的不良之风。因此必须采取有力措施，对保险欺诈进行有效的防范和遏制。

1．人身保险欺诈形式

(1)以欺骗方式投保

①隐匿病情。例如，某人寿保险公司推出防癌保险，某人已患此症，却称自己身体健康投保了防癌保险，过了免责期之后到保险公司索赔，后被发现而拒绝给付保险金，且与其终止了保险合同。

②替身体检。一般来说，保险公司承保高额的以死亡和残废为给付条件的保险，需对被保险人进行身体检查。有的被保险人已经患有严重的疾病或者身体残废或者有很大缺陷，属于相保体，但为了加入保险骗得保险公司的保险金，却让别人代自己去体检，冒名顶替蒙混过关。

(2)捏造死亡事故骗取保险金

①伪造死亡证明。例如，有人以某已死去的人做为被保险人与保险公司签订人身保险合同，过一段时间之后，以不正当手段开出被保险人死亡的假证明，以骗取保险金。

②以他人尸体顶替。例如，1995年，日本大贩一家私立医院的某行政人员，债台高筑，苦于无力还钱，便想出了怪招。1995年1月9日，他在菲律宾马尼拉湾度假，假装淹死。其子按他父亲早已教好的方法，南渡马尼拉，哭哭啼啼地确认了一具淹死者尸体就是他父亲，还安排了尸体火化，恳请将骨灰送回日本，其实这具尸体是何许人只有天知道。然后他便向父亲“生前”投保的保险公司请求给付保险金。

(3)为保险金杀人、伪装他杀、伪装意外事故

①为得到保险金行凶杀人。例如，某投保人(受益人)为获取40万元的巨额保险金，不惜杀妻灭女(均为被保险人)，结果“未进天堂，先进班房”。

②伪装他杀或意外事故。本是正常的死亡或自杀，却谎称是意外事故致死。

(4)投机取巧占保险公司便宜

参加医疗保险后，在发生保险事故受伤或有病住院后，多买药品转卖，以用药的名义开保健品，借机治疗本身的老病，让亲朋好友顶名开药，利用关系开假住院证明、假医疗费收据，等等。

2．人身保险欺诈的起因

人身保险欺诈源于人们发不义之财的不道德行为(道德风险)的存在，主要有以下几种表现形式：

(1)来源于投保人和被保险人的不道德行为

投保人在进行投保选择时，肯定要从自身的利弊得失出发，从各类风险中筛选出可能获得最大保险利益的风险作为自己投保的风险。而其中一些利欲熏心期望得到额外利益的人，则可能采用欺骗的手法，把已经发生的风险或者不可保风险向保险公司投保，以期获取不义之财。

在索赔中，投保人或被保险人出于与投保中同样的心理，进行骗赔。

(2)来源于非保险合同关系人的不道德行为

①医务人员诱导消费。在医疗保险中，被保险人的医疗消费是在医务人员的指导下进行的，医院或医生的经济收入与其所提供的医疗服务项目和种类直接相关，于是医生可能诱导被保险人作更多的医疗消费，开与治疗无关的药，轻伤当重伤治，小病当大病养，以使医院和医生本人得到更多的经济收入。

②少数缺乏职业道德、贪图便宜的人，在私利的驱使下开假证明、假发票，做假鉴定，为一些人的行骗开了方便之门。

(3)来源于保险公司内部的不道德行为

个别保险展业人员为了招揽业务，而不顾保源的质量，把本来不具备承保条件的客户拉了进来，这实际上等于放纵了不道德行为。个别保险公司业务人员见利忘义、内外勾结，合谋欺骗保险公司。

3．人身保险欺诈的识别与防范

俗话说“做贼心虚”，欺诈者由于不愿意承担不良后果，所以：(1)报案材料上大都无索赔者签名及联系地址、电话；(2)不留下书面证据；(3)无证明材料原件，多以复印件代之；(4)多用调节证明、注销户口证明取代死亡证明。

识别人身保险欺诈的目的在于防范。人身保险欺诈存在于承保和理赔两个环节中，但与保险展业宣传也有关系，因此对人身保险欺诈的防范应贯穿于保险经营的全过程。

(1)注重展业防范，在保险展业中认真讲解保险条款，宣传保险经营的原则，尤其是最大诚信的原则，让保户以正常的心态投保。向广大保户加强法制教育，将“对骗取保险金者将根据违法事实情节提交法律部门要求依法处理”的有关规定，增加在各种保险条款中。

(2)注重承保防范，做好核保工作。

(3)注重理赔防范，做好理赔工作。

(4)加强内部防范，加强教育，提高员工的思想水平，培养良好的职业道德和与公司共兴衰的主人翁精神。强化内部的监督与管理，从核保出单到调查给付，采用专人签名负责制及交叉认证。

(5)加强外部防范，对协助支持骗赔者追究行政责任，必要时也追究法律责任。