溃疡性结肠炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第400页（5616字）

溃疡性结肠炎是一种原因不明的非特异性慢性结肠炎症，以结肠、直肠粘膜广泛溃疡为其特征。主要表现是腹泻和粘液脓血便，腹痛和里急后重，多数反复发作，久病不愈。相当于中医“痢疾”、“肠辟”等范畴。

〔病因病理〕

本病好发于20～30岁的青年，其病因不十分清楚，有自身免疫学说、遗传因素、感染学说、精神心理因素、食物过敏等因素。病变最常累及直肠、乙状结肠，亦可累及全部结肠，约10%的病例可累及末端10cm以内的回肠。病变主要位于粘膜、粘膜下层，广泛充血水肿，出血腐烂，有浅表小溃疡。后期有假性息肉形成，肠管短缩，狭窄。

中医认为本病多因感受湿热疫毒之邪，侵及脾胃，郁蒸为患，导致运化失司，气血阻滞，热毒壅盛，互相搏结，化瘀为脓，发于痢疾。又因七情内伤，肝气郁结，肝气犯脾，运化失司，饮食停积，郁而化火；伤及肠络而成痢疾。或脾肾素虚，感受寒湿之气，内伐中阳，湿邪留滞，而为“痢”。

〔诊断要点〕

一、症状

1．腹泻：每日可10次以上，为血性粘液便，常伴有里急后重。

2．左下腹或下腹痉挛性腹痛。

3．重症者可有发热、贫血、营养不良等全身中毒症状。

4．部分患者伴有结肠外疾患，如关节炎，虹膜炎，硬化性胆管炎。

有少数患者发病急，呈暴发型，症状重，可发生中毒性巨结肠，甚至穿孔。多数病例呈慢性持续型或慢性复发型。后期可合并肛门直肠脓肿、肛瘘等。该病随时间年限延长，癌变率越高。

二、体征

一般无明显体征，可有营养不良，贫血征。急性暴发型、中毒性巨结肠者有高热、腹胀、腹部压疼，肠鸣音减弱。直肠指诊，指套上有血或脓液。慢性期直肠粘膜有结节感或扪及假性息肉。

三、辅助检查

1．腹平片：中毒性巨结肠可见横结肠明显扩张，穿孔时可见膈下游离气体。

2．钡灌肠：急性期不宜做，以免诱发中毒性巨结肠。主要改变为结肠袋消失，肠壁缘呈锯齿状。后期显示肠管僵直、短缩呈水管状，肠腔均匀变窄。局限性狭窄提示癌变。

3．内窥镜：乙状结肠镜检查最有诊断价值。可观察到病变粘膜广泛充血水肿，有散在出血点，溃疡，粘膜易出血。后期可见较大浅表溃疡及假性息肉。活检可确诊。纤维结肠镜检查有助于确定病变范围。病变活动期不宜做检查。

4．化验血液检查：贫血、血小板升高，血液高凝，血沉快，血清蛋白低。严重病例常有电解质紊乱、低钾突出。大便化验：有血便、脓和粘液便。

〔鉴别诊断〕

1．慢性细菌性痢疾：有明确的急性细菌性痢疾的既往史，从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。

2．慢性阿米巴肠病：病变以近端结肠为主，溃疡边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠粘膜正常。粪便中可找到阿米巴包囊或滋养体。

3．结肠癌：X线检查显示病变部位有粘膜破坏、肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象，直肠指诊可触及肿块，内镜检查可见到肿瘤，活检可证实。

4．克隆病：病变主要累及肠壁全层，并由近端结肠向远端跳跃式蔓延，直肠受累较少，易发生肠梗阻，粘液血便、里急后重不明显。

〔辨证分型要点〕

1．湿热下注：腹痛腹泻，里急后重，伴发热，便中夹有脓血，偶见粘冻，舌红，苔黄腻，脉滑数。

2．肝旺犯脾：腹泻多与情绪波动有关，腹痛即泻，泻后痛减，大便溏浊，或呈血样，胸脾痞满、暖气纳呆，舌质红，苔微黄，脉弦。

3．寒热错杂：腹痛隐隐，痛即欲泻，腹泻粘液血便，遇冷痛剧，遇热泄重，口苦少食，舌质淡，苔微黄，脉沉数。

4．脾气虚弱：腹部隐痛，胀满不适，食后作泻，泄下溏稀或带粘液，食少乏味，身倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

5．脾肾阳虚：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏或五更泄泻，食纳不香，形寒肢冷，小便清长，舌淡，苔白，脉沉迟。

〔治疗〕

～、中医治疗

(一)证型论治

1．湿热下注。

〔治则〕清热利湿，导滞通腑。

〔方药〕葛根芩连汤合白头翁汤加减。

葛根15g 黄芩15g 黄连10g 秦皮15g 黄柏10g 木香10g 白芍15g 枳壳15g 白头翁15g 当归10g 焦楂曲各10g

〔加减〕若发热重可加金银花30g，公英20g。

2．肝旺犯脾。

〔治则〕抑肝扶脾。

〔方药〕痛泻要方加减。

白术30g 白芍15g 陈皮15g 防风10g 焦山楂15g 薏苡仁15g 柴胡15g 木香10g 甘草10g

〔加减〕若有血样便加地榆炭15g。

3．寒热错杂。

〔治则〕寒热并调。

〔方药〕乌梅丸加减。

制附片10g 乌梅15g 黄连10g 黄柏10g 干姜5g 大椒5g 赤小豆10g 细辛3g 甘草10g

〔加减〕若寒甚加小茴香5g。

4．脾气虚弱。

〔治则〕补益脾气。

〔方药〕参苓白术散加减。

党参30g 茯苓15g 白术15g 扁豆20g 山药15g 莲肉20g 苡仁15g 砂仁10g 陈皮15g 甘草10g

〔加减〕食少乏味加焦山楂15g。

5．脾肾阳虚。

〔治则〕温补脾肾。

〔方药〕附子理中丸合金匮肾气汤加减。

附子5g 干姜5g 党参30g 白术15g 熟地15g 山药15g 山茱萸15g 泽泻10g 巴戟天15g 甘草10g

〔加减〕若大便稀溏，加肉桂10g。

(二)中成药

1．枳实导滞丸，1丸，日3次口服。适用于湿热型结肠炎。

2．香连丸，1丸，日3次口服。治疗湿热较重之结肠炎。

3．参苓白术散，1袋，日3次口服。适用于脾气虚弱型。

4．附子理中丸，1丸，日3次口服。用于脾肾阳虚型。

(三)外治疗法

1．贴敷脐部：暖脐膏(当归、白芷、乌药、沉香、肉桂)敷于脐部，1～3日更换一次，适用于脾肾阳虚型。

2．针灸疗法：取穴足三里、合谷、天枢、气海、关元、神阙。留针30～60分钟，治疗湿热型结肠炎。

3．灌肠疗法：白头翁、马齿苋、黄柏、黄连、秦皮、苦参。煎取浓汁100ml，清洁灌肠后保留灌肠，每日1次，20天一疗程。治湿热下注型结肠炎。

(四)单方验方

1．吴茱萸粉3g，米醋5ml。将吴茱萸研细加米醋调匀，用胶布固定脐部，治寒湿型结肠炎。

2．丁香、肉桂各2g。研细，胶布固定脐部，治寒湿型结肠炎。

二、西医治疗

(一)非手术治疗适用于中轻度患者。

1．一般治疗：包括休息，避免蔬菜、水果、乳品及多渣饮食，补充各种维生素、钙，纠正营养不良，病情重时给予营养支持，必要时给予静脉高营养。纠正水、电解质紊乱，补液。

2．抗炎治疗：首选水杨酸偶氮磺胺吡啶，4～6g／d，分4次口服，病情缓解后改为2g／d维持一年，或用灭滴灵，每日0．8～1．6g，分4次口服，一个疗程3～6个月。

3．激素疗法：适于重症患者，或对上述治疗无效者。合并全身感染者慎用。氢化可的松每日100～300mg静脉滴注。疗程10～14天，病情稳定后改口服强的松龙每日10～15mg维持。对于病变在左半结肠者也可将氢化考的松100mg加入生理盐水60～100ml保留灌肠，每晚1次。

(二)手术治疗

1．适应症：(1)合并不全梗阻；(2)局部脓肿形成；(3)长期保守治疗无效；(4)有癌变者；(5)并发严重关节炎、虹膜炎、肛门合并症；(6)急性暴发型结肠炎，中毒性巨结肠经48～72小时治疗无效者，难以控制的肠道出血，急性肠穿孔等需急诊手术。

2．手术选择：应根据患者全身情况与病变范围来决定。(1)全结肠直肠切除，末端回肠造瘘：适于病变累及全部大肠者。远期效果最佳，但永久性回肠造瘘护理不便。(2)大肠次全切除，回肠直肠吻合术：适于直肠病变不重或拒绝回肠造瘘者。约1／3患者因直肠炎或残留直肠癌变而需再手术切除直肠、行回肠造瘘，故多不主张用此术式。(3)大肠次全切除，直肠内回肠肛管吻合术：适合于全结肠受累、直肠病变不严重者。即切除远端直肠粘膜，在直肠肌套内行回肠肛管吻合。在吻合口近端回肠可作一储存袋，以改善排便功能。优点是保留肛门。(4)若病情较重，不能耐受较长时间手术，宜采用分期手术，如结肠次全切除，回肠造瘘，关闭直肠或乙状结肠造瘘，二期行大肠次全切除，直肠内回肠肛管吻合术；末端回肠造瘘加横结肠或乙状结肠造瘘；穿孔肠段外置，二期切除。

〔调护与预防〕

1．加强锻炼，增强体质，提高免疫力。

2．保持心情舒畅。

3．若手术治疗，术后要严密观察病人的生命体征。

4．注意饮食卫生。

〔现代研究〕

结肠康复方：治疗溃疡性结膜炎。

柴胡、黄芩、防风、白术、干姜、广木香各10g，乌梅、黄芪、仙鹤草各30g，党参、山药、藿香各20g，黄连6g，乌药15g，白芨40g。

中医认为脾胃虚弱是本病的主要因素，故用黄芪、党参、白术、山药补益脾胃，增强免疫功能。结肠炎的病因多与感染、过敏、情志因素有关，故使用黄连、黄芩抗感染，黄芩、乌梅、防风抗过敏，藿香芳香化湿，柴胡疏肝解郁。结肠炎病理变化主要是充血、水肿、溃疡糜烂，故使用白芨、仙鹤草去腐生肌，收敛止血。