颅脑创伤患者手术指征

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《颅脑创伤临床救治指南》第23页（4678字）

简介

1．结论

原则上凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。

2．方法选择

手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。颅脑创伤的诊治，首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情、尽早明确诊断并决定是否需要手术。闭合性颅脑损伤中的轻型与中型伤很少需要开颅手术，重型伤者约1／3以上病例需要手术；开放性颅脑损伤，绝大多数病例都需要清创手术。对某些病例，手术是决定性的抢救措施。例如，急性颅内血肿已引起急性脑受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救希望。开放性颅脑损伤，尤其是穿透性脑损伤时，只有彻底与细致的清创术，才能为早期愈合创造有利条件。颅脑合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤，纠正和维持患者基本的呼吸、循环功能，才能为下一步救治赢得时间。除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应行急诊手术。尽管成功的比例较小，但仍有少数患者可得到良好的恢复。如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。这类患者包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。同样，GCS≤5分、年龄＞75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选用非手术治疗为宜。

一、概述

(一)头皮开放性损伤的手术指征

头皮开放性损伤应在客观条件许可的情况下，争取24h内清创缝合。由于头皮血运丰富，组织再生和抗感染能力均较强，如未能及时处理，在72h内也可进行清创缝合。伤后72h以上者，视感染情况而定。无明显感染，仍可按早期彻底清创处理；如伤口已化脓，处理仅限于适当扩大伤口，摘除浅表阻塞性异物，使引流通畅，待感染消退后二期手术。但具体情况应具体分析。根据临床实践，也有在伤后1周以上，伤口已有感染，经清创后全部或部分缝合头皮，并放置引流而获得伤口一期愈合。合理选择和早期应用抗生素是十分重要的。

(二)颅骨骨折的手术指征

单纯线性骨折或粉碎性骨折不伴有凹陷时，不需手术治疗。凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达0．5cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽早手术整复，以防局部脑皮质受压过久退变萎缩，引起癫癎、失语等并发症。如陷入深度不超过0．5cm、重要脑功能区未累及、无症状和体征者，则无需手术。位于上矢状窦、横窦表面的凹陷骨折，如未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗。如骨折片刺破静脉窦，按静脉窦损伤手术处理。术中注意防止大出血，术前应做好大量输血的准备。

(三)脑挫裂伤的手术指征

脑挫裂伤一般采用保守治疗，但广泛性脑挫裂伤，并发严重蛛网膜下隙积血和脑水肿造成颅内压升高，经保守治疗无效时，应早期清除失活的挫碎脑组织和血凝块，并行去骨瓣减压术，从而早期控制颅高内压并减少迟发性颅内压增高和晚期脑积水的发生。

(四)颅内血肿的手术指征

颅内血肿有幕上、幕下之分，按部位深浅又分为硬膜外、硬膜下、脑内及脑室内。决定颅内血肿患者是否施行手术的关键因素包括是否有明显颅内压增高、患者的神经功能状态(意识水平和神经体征)、影像学征象(如血肿大小与部位)以及颅外合并损伤的程度。

当颅内血肿进行性扩大造成明显占位效应使病情快速恶化时无疑具有明确的手术指征。一般认为，幕上血肿量＞30ml，血肿厚度≥10 mm，CT扫描提示中线向对侧移位＞5mm，基底池受压，临床有明显颅内压增高征象者，应行急诊手术。幕上出血量＜30ml，中线移位＜3mm，脑室无明显受压且意识、生命体征稳定，无局灶神经征象者，可在严密监护下行保守治疗。幕下血肿因进展较快，血肿量＞10ml时，即应早期手术。

对处于临界值的颅内血肿，是否手术可能存在争议。针对硬膜外或硬膜下血肿，厚度介于5～10mm、GCS评分9～13分的病例，如累及语言区皮质(如优势侧颞叶)或邻近中央区者，可先考虑非手术治疗。同样，病变限于深部白质或基底节区也可先予保守治疗。但患者出现意识恶化、瞳孔异常、偏瘫加重或CT证实基底池消失、血肿扩大造成明显占位效应时应行急诊手术。病情稳定或意识改善行保守治疗的病例，应随时复查CT。对于伤后首次CT检查发现脑挫伤或颅骨骨折者，3d内应每4～8h行CT复查，及时发现迟发性血肿的可能并加强监护。当病情出现迅速恶化表现时应急行CT复查或直接送手术室手术。另一类适于首选保守治疗的是半球间的硬膜下血肿、无神经功能损害的患者，因手术有损伤矢状窦的危险。

(五)脑神经损伤的手术指征

脑神经损伤多采用保守治疗，仅少数需手术治疗。

1．视神经损伤

凡颅脑损伤后立即发现因视神经管或其附近骨折合并视神经损伤者，应争取在伤后7～10d内作视神经管开放减压术，最迟不超过2周。一般认为时间过迟，可发生视神经纤维变性，甚至坏死，手术效果较差。也有报道认为即使视神经部分萎缩，只要未完全失明；或视力、视野进步后又趋向退步的病例，即使受伤100d以上，仍可试行手术。但伤后立即无光感，已达30d以上，而且视盘苍白者，则不宜手术。

2．面神经损伤

对伤后立即出现的完全性面瘫、CT扫描发现岩骨骨折造成面神经管明显不连续时，应尽早将面神经管磨开，行面神经减压术。对于迟发性面瘫，若面神经肌电图检测证实面神经有严重变性迹象(通常标准为面神经肌电刺激反应完全丧失或神经肌电图电位降低90%以上)，亦应尽早手术探查。完全性面瘫持续时间较长者，可行神经吻合术：包括面-副神经吻合术及面-舌下神经吻合术。

(六)外伤性脑脊液漏的手术指征

外伤性脑脊液漏多数可经非手术治疗而自行愈合。伤后立即发生的急性脑脊液鼻漏80%～85%可望在1周内自行停止漏液；外伤性耳漏则几乎都可在5～10d内愈合。脑脊液漏延续4周以上仍不愈合者，应考虑行漏口修补术。术前漏口定位十分重要。漏口位于前颅底、后颅底，以及术前漏口尚不能定位者，均需开颅行颅内修补。术前已明确脑脊液鼻漏来自蝶窦者，可经蝶窦修补。如脑脊液漏合并感染，应待炎症完全消退后再行手术。

(七)合并伤的手术指征

颅脑损伤合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤。当颅脑损伤和合并伤均有危象时，应同时一并处理。在这类严重多发伤手术中，可同时分两个手术组作开颅和合并伤紧急手术。例如，合并颈部动、静脉损伤或气管破裂时，出血可能流入气管发生窒息，应立即止血和修复。合并胸部损伤时，可出现张力性气胸或血气胸，应尽快作胸腔闭式引流，必要时，还可开胸探查。合并腹腔脏器内脏伤时，如患者出现休克，则务必在补充血容量、纠正休克的同时，迅速剖腹探查，查明脏器伤情并制止出血。长骨骨折累及大血管损伤者亦应及时手术。

二、论点形成过程

通过MEDLINE检索1966～2000年文献，输入关键词为“颅脑损伤”和“手术指征”，共发现相关文献2739篇。另外，还参照了Youmans：Neurological Surgery(1994)及Kaye：Operative Neurosurgery(2000)等多部专着。

【参考文献】：

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