Health law

出处：按学科分类—政治、法律 法律出版社《牛津美国法律百科辞典》第288页（7808字）

这是一个庞大繁杂的领域，包括有关个人和社会健康的立法、规章，以及司法和行政决定。健康法的主要部分是与卫生服务的提供直接有关的法律，但这一领域也包括其他涉及人民健康的法律。

如果考虑这一领域的广泛性，我们对其内在的多学科性质就不会感到惊讶。它贯穿了许多法律学科，例如侵权、宪法、行政法、税法和公司法。健康法也受到医学、护理学、心理学、经济学、哲学这些非法律学科的影响，并与其有关。传统上，这一领域以州法律为主。但1965年通过了联邦医疗保险项目立法之后，联邦政府所起的作用有所增强。确定联邦法与州法的关系是卫生法许多领域中的一个主要问题。

尽管健康法的庞杂使我们很难作出简单的总结，有些主要的主题构成了它的主线。这包括：专业化水平、病人权利、医疗服务的普及和成本，以及公共卫生。

专业化水平 传统上，美国健康法承认并支持医生在健康问题方面的权威。19世纪以来，州法律授权医生行医(Medicine)，而禁止其他人无照行医。这些法律在邓特诉西弗吉尼亚(Dent v．West Virginia，1889)一案中得到美国最高法院的支持。

医学的特殊地位也反映在各州的普通法(common law)中。随着医生在医疗服务中的作用越来越关键，他们也比原来更容易成为医疗事故案件的被告。法院对此的反应是宣布医学行业惯例中形成了医疗服务的法律标准，必须通过专家作证来确定这些惯例。禁止医生行业有限公司化的州法律也有助于维持医生的主导地位。

到了20世纪的下半叶，民权运动，女权运动，再加上医疗服务的高成本，都开始削弱法律对医生的高度尊重。各州法院开始摒弃地方原则，转而用一个全国的医疗惯例标准来衡量医生。法院还开始意识到医院在给病人提供医疗服务方面也具有重要的作用，不能仅把它们视为医生活动的舞台。相当多的州还规定，医生必须向病人提供合理的病人认为与其是否做手术的决定有重要关系的信息。在某些案件中——赫灵诉凯利(Helling v．Carey，Wash．1974)案——法院甚至不再把医生行业惯例视为医疗服务的法律标准。对于医生高尚地位的其他挑战来自那些扩大了其他医疗专业人士——尤其是高级护士——执业范围的立法与判例。

尽管有这些变化，美国法律仍然保留了对医生的高度尊敬和尊重。许多州的立法机构通过了侵权法(tort)改革立法，限制原告的赔偿额或使他们更难得到陪审团审判。法院的裁决仍然反映医学专业的克制和法院必须尊重医学判断的需要。医生在美国健康法中仍然占有备受尊重的中心地位，但不再像过去那样碰不得了。

病人权利 如果对专业知识的高度尊重是美国健康法的最初主题，那么，对病人权利的承认就是接下来的主题。在整个的20世纪里，州法律与联邦法律都把病人个人视为权利的载体，认为他们有控制涉及其身体事项的权利。

1914年，作为纽约州法院的法官，本杰明·卡多佐(Cardozo)曾宣布：“任何一个思维正常的成年人都有权决定涉及其身体的事项；一个没有获得病人同意就对其动手术的外科医生应负赔偿责任。”(参见Schloendorff v．Society ofNew York Hospitals，N．Y．1914)。病人控制涉及其身体事项的权利使许多州要求医生向病人提供他们“在关于自己身体的决定上有意义地行使权利”所需要的信息(参见Truman v．Thomas，Cal．，1980)。

对病人自治的尊重在健康法的其他方面也比比皆是。例如，它在有关人体试验研究的联邦规章中占有中心位置。尽管这些复杂的规定也体现了其他价值(尤其是危害必须与益处成比例的原则)，它们都有一个最基本的要求：个人在是否参加联邦资助的临床试验的问题上应能作出知情的决定。

对个人自主权的考虑也反映在关于生命的开始与终结的宪法裁决中。例如，最高法院在络绎诉韦德(Roe v．Wade，1973)一案中支持了妇女选择堕胎(abortion)的权利。它强调的是妇女作为一个病人，有权同她的医生一起作出决定。20年后在计划生育协会诉凯西(Planned Parenthood v．Casey，1992)一案中，最高法院在一个简单多数的联合意见书中支持了妇女选择堕胎的权利，强调她有权作出自主的决定。

对于病人自治的尊重也同样显示在“死亡权”案件中。随着医学技术的进步，病人及其家属开始质疑那些虽然能延长生命但对身体极为摧残的手术是否值得。1976年，新泽西最高法院在昆兰(In re Quinlan，N．J．1976)案中首次提出，这类病人的家属可以为病人提出终止治疗的宪法权利。其后，许多州法院纷纷效仿，为确定已失去能力的病人之意愿提出不同的标准，但都一致认为，病人有权终止治疗，哪怕结果是死亡。各州立法机构也持同样态度，通过有关失去意识遗嘱和医疗授权的法案。这些法案以不同方式使甚至清醒的病人可以控制那些当其神志不清时将要为他们作出的医治决定。1990年，美国最高法院的一份多数裁决意见书似乎提出，宪法保障神志清楚的病人有意愿得到尊重的权利，尽管另一个多数意见裁定，宪法允许州政府要求病人的意愿须由确凿的证据来确立(参见Cruzan v．Director，Missouri Department of Health，1990)。

一旦立法机构和法院有效地确定了拒绝治疗的权利，辩论的中心开始转移到病人是否有寻求医生帮助自杀的权利。在这方面，法律对病人自治权的承认似乎没有取得进展。尽管俄勒冈通过了一项法案，允许医生在极为有限的情况下协助病人自杀(参见俄勒冈尊严死亡法案1999)，但其他各州均拒绝迈出这一步。美国最高法院则在华盛顿诉格鲁克(Washington v．Gluck，1997)一案中一致裁定，禁止医生协助自杀的州法律不违反宪法。

病人维护其医疗记录隐私的权利也是引起许多争议和产生相互矛盾的法律标准的话题。尽管州普通法的原则在一定程度上保护医疗记录内容不被医生泄露，传统上法律并不禁止其他获得医疗记录的人泄露其内容。随着医疗记录包括越来越多的敏感信息(如基因状况)，并与保险公司、审计人员、雇主，以及其他的实体(其中许多方面对这些信息也确有合法的和迫切的需要)分享，这一空白所造成的问题日益严重。1996年，国会授权卫生与人力服务部制定保护医疗记录的规章。2000年，该部制定颁发了第一套全国性医疗记录隐私保护措施(65 Fed．Reg．82462；28 December 2000)。这些规章的复杂证明在一个迅速改变和越来越一体化的医疗系统中保护机密的困难。

就医权 在美国，不存在就医或支付医疗费用的一般性法律权利。这也就使得4000多万美国人没有医疗保险。对他们而言，法律对就医权的承认是没有意义的。

65岁以下的美国人多数依赖他们的工作单位得到医疗保险(insurance)。工作与医疗服务之间的这种关系受到联邦税法的鼓励，它允许职工对于雇主提供的医疗保险费免交联邦税。1976年通过的职工退休收入保障法案(Employee Retirement Income Security Act，ERISA)适用于雇主提供的计划，并限制各州对其进行规范的权力。联邦与各州关于所谓ERISA计划的管辖权应如何划分，以及它们可能形成的侵权已成为大量诉讼的主题。

近年来，国会加强了对ERISA计划的规范。1996年的医疗保险转移和责任法(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)对先前状况排除和职工调换工作与医疗保险计划时的等待时间作出限制。HIPAA也禁止ERISA计划以健康状况为理由进行歧视。但它并不要求雇主提供保险。

政府项目为数百万没有私人保险计划的人提供了保险。其中最重要的项目是医疗照顾(MEDICARE)和医疗补助(MEDICAID)。MEDICARE是一个联邦福利(entitlement)项目，为65岁以上的个人和许多其他有残疾的人提供保险。自从它于1965年设立以来，它经历了巨大地增长，而且随着人口的老龄化，预期它还会继续增长。不过，虽然该项目为所有65岁以上的人提供了医疗保险，它并不包括其他许多医疗费用，包括长期医疗的费用和处方药。MEDICARE的庞大规模和复杂产生了一整套关于符合条件和开支报销的联邦规章和行政决定。

成本控制 由于种种原因，包括人口的老龄化，医疗服务市场的缺乏效率以及医疗服务的技术日趋复杂，医疗服务的成本在过去40年间大大地提高。控制这些成本成为美国卫生法的一个重要考虑。

对医疗服务成本增加的最初反应是“指令与控制”的监管方式。20世纪70年代初期，联邦法律要求医疗服务设施的选址经过政府监管部门的批准。许多州对医院进行了价格控制。联邦政府还通过专项法律，对联邦医疗补助(MEDICARE)项目中不当与不必要的服务进行复审和消除。

在20世纪80年代，对成本控制的政策开始更倾向于“市场导向”。例如，医疗补助项目改变了其批准医院报销费用的方式，从一般与习惯为基础的方法(该方法对经济效益没有任何激励)改为就每一“诊断有关群”支付医院相对固定的费用，从而鼓励医疗服务的提供者为病人提供尽可能便宜的治疗。

1980年以来，医疗管理业有了持续的发展。1973年的医疗管理法规定了联邦贷款与税收减免，受此鼓励，医疗管理组织(MCOs)最初推出固定费用的综合医疗服务。其目的是将医疗服务的提供与其财务结合起来，为确保病人健康和提供便宜的治疗提供激励。

在整个20世纪80年代与20世纪90年代初，医疗服务的成本急剧上升。MCOs也相应提高了它们的市场份额。这一发展因比尔·克林顿总统于1993年提出的建议而加速。该建议提出要通过一个高度依靠MCOs之间的竞争的计划而提供全民医疗保险。尽管该计划从来没有通过立法，但许多雇主以为它将要通过，因此将其雇员置于MCO计划。联邦政府还开始允许各州让联邦医疗补助的受益人参加MCO，并鼓励联邦医疗服务项目的受益人参加这类计划。

到了2000年，医疗管理业主导了整个医疗服务市场，在许多方面取代了过去由医生所拥有的权威。如今，MCO的存在有许多形式。其中许多是由营利公司所组织的，它们建立了复杂的供应者“网络”，一般要求病人使用本网络中的供应者，往往只经过他们的主要供应者的推荐。有些MCO使用审批制，要求医生在进行某些治疗前获得事先批准。许多MCO将医疗服务的经济成本转嫁给医生。在(Pegram v．Herdrich，2000)一案中，最高法院裁定，这类激励计划并不违反ERISA的信托责任。MCO将某些医生从其网络中排除出去的能力制造了许多联邦反托拉斯法(antitrust law)、税法、州法的问题。法院对于MCO控制其网络构成的努力一般是同情的。由于MCO有减少服务的动机，诉讼的起因从提供不必要的治疗转而变成拒绝提供必要的治疗。这些诉讼中有许多是针对ERISA计划而提起的。因为关于各州与联邦管辖权之间的界限仍有许多争议，这些案件往往要遇到极大的管辖权障碍。

许多提供者与消费者关于MCO不适当地限制了医疗服务的看法引发了关于“医疗服务管理改革”的普遍呼声。许多州通过法律，为病人提供了要求独立复审拒绝报销等权利。但ERISA在多大程度上压倒这些法律却仍然是个悬而未决的问题。此外，国会继续在就一个联邦“病人权利法案”而进行辩论，但目前这类立法因MCO是否应负赔偿责任而停滞不前。有意思的是，任何有关医疗服务管理的议案都可能更多地是针对保险公司，而不是针对医生，来规定病人权利，这就有效地恢复了医生过去所具有的一些地位与权威。

公共健康 健康法对医疗服务和保险的强调很容易掩盖与人民健康有关并产生影响的其他法律的重要性。环境卫生、食品质量、用水供应、传染病防治、危险产品等方面的有关法律对人民的生死安危产生重要的影响。历史上，这些公共健康法律被视为各州维持秩序的权力，尽管在健康法的其他领域里，联邦政府所起的作用在整个20世纪里越来越重要。

传统上，各州是通过建立公共卫生局来保护公共健康的，授予该机构以采取保护健康必要措施的广泛权力。这有时会导致与个人自由的冲突。在多数情况下，法院支持对个人自由加以适当限制，以防止公共健康的风险。如在1905年，最高法院就裁定，如果出现麻疹传染，各州可以强制要求进行种痘防疫(参见Jacobson v．Massachusetts，1905)。总的来说，法院也会支持对传染病的隔离措施，尽管它们近年来要求在扣留时提供充分的措施保障。

当代两个公共健康的威胁可以显示美国公共卫生防止所包含的主题和面临的挑战。艾滋病的传染迫使法律重新审视个人权利与公共卫生之间的矛盾。艾滋病(HIV)出现以来，立法机关和法院都认识到，载有HIV阳性病毒的人往往成为无理性的歧视的受害者，而这种歧视实际上也许反而会影响控制传染病的努力。因此，反歧视法，尤其是反残疾人(disability)歧视法，被融入公共卫生法律中来(参见Bragdon v．Abbott，1998)。更广泛地讲，美国公共健康法已经接受了这样的理念：个人权利并不总是与公共健康矛盾的。有时它也许反而能促进公共健康。

HIV传染病也突出了公共健康的全球性质。高效但昂贵的药品的开发在知识产权(property)的法律保护与发展中国家所面临的公共健康问题之间产生了深刻的冲突。在一个传染病并不受国界限制与公司企业全球化的世界中，公共健康法不可避免地会走向国际化(参见International law)。

烟草是另一个主要的公共健康威胁。从20世纪60年代起，联邦法律就要求在香烟上标出警告，并对其在电子媒体上的广告加以限制。不过最高法院在食品药物管理局诉布朗·威廉森烟草公司(Food and Drug Administration v．Brown and Willianson Tabacco Corp．，2000)一案中裁定，食品药物管理局没有实施比这更宽的规章(regulations)的权力，现有伦布法律使各州无权通过香烟标志的法律。20世纪90年代以来，侵权案件在烟草政策方面起到越来越大的作用。尽管最初对烟草公司发起的烟草伤害案件全部败诉，到了20世纪90年代，原告取得了一定的胜利，尤其是在利用取证程序来揭露烟草工业的文件方面。此外，各州总检察官对烟草公司提出起诉，要求它们赔偿各州与烟草有关的医疗成本。1998年，这些案件通过一个跨州和解协议而得到和解，对某些营销手段作出限制，并规定向各州支付10亿美元。许多个人，各州和地方政府对其他健康威胁(如枪支)也实行了类似的诉讼战略。

未来 随着人口的老龄化，以及健康服务变得更加有效和昂贵，健康法将日趋跨学科，试图解决成本控制与促进健康之间的矛盾，同时在一个日益全球化的医疗健康体系中维持个人的权利。

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——Wendy E.Parmet