伤寒与副伤寒*

出处：按学科分类—医药、卫生 中国医药科技出版社《中医辞海上册》第1216页（2382字）

内科病名。

伤寒与副伤寒(甲、乙、丙)，分别是由伤寒杆菌和副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的急性肠道传染病。本病一年四季均可发生，但以夏秋季为多，青壮年及小儿发病率较高。副伤寒的临床表现与伤寒相类似，一般较伤寒轻。伤寒与副伤寒均属中医学温病范畴，属湿温为病。现代医学认为：伤寒和副伤寒(甲、乙、丙)的病原体，分别是伤寒杆菌和副伤寒甲、乙、丙杆菌，都属于沙门氏菌属，革兰氏染色阴性。此杆菌不分泌外毒素，但当菌体分解时可产生强烈的内毒素，是致病的主要因素。病人及带菌者是本病的传染源。病人或带菌者从大小便排出菌体污染水源或食物而引起本病流行，散发病例以日常生活接触传播较常见，苍蝇可起机械传播病菌的作用。

副伤寒一般以借食物传染者较多，因其菌体附于食物中，能生存较长时间，其毒素又不易为热力破坏，人群普遍易感，病后有较稳固免疫力，很少再次得病。本病诊断主要根据临床特征及实验室检查。

结合有关流行病学资料，如流行季节、地区、接触病人史等，临床表现以持续发热，特殊中毒状态，腹胀等消化道症状，相对缓脉，脾脏肿大，蔷薇疹等为特点。实验室检查见白细胞数减少，嗜酸粒细胞减少或消失；细菌培养获伤寒杆菌。

伤寒血清凝集反应阳性。伤寒病起病缓慢，潜伏期在5～40天，平均为10～14天。

发病初期第一周内有轻微先驱症状，如全身不适，乏力，食欲减退。或伴咽峡炎及咳嗽。

恶寒发热，体温达39～40℃，表情淡漠，便秘腹胀，脉搏相对缓慢。发病后第二、三周，初期症状更显着。

发热持续不退，多数呈稽留热型。表情呆滞，听力减退，耳鸣，嗜睡，意识不清，蔷薇疹，重者可有出血性皮疹，大汗后可出现白痱。

食欲明显减退，腹胀，腹泻，肝脾肿大。重症可出现中毒性心肌炎，心源性休克或心力衰竭。发病后第四周，患者全身衰弱，体温逐渐降至正常，其它症状也见缓解。发病后第五周，体温恢复正常，症状消失，食欲改善，常有饥饿感。

副伤寒甲、乙、丙的临床表现与伤寒相类似，潜伏期较短，一般为8～10天，发病急，体温上升快而波动较大，消化道症状明显，肠道并发症较少，皮疹出现早且多，病程较短，除副伤寒丙的败血症型外，中毒症状较轻。本病常并发有肠出血：占伤寒病例的5%～15%。多发生在病程的第2～3周。可大便隐血以至大量血便。

大量出血时热度骤退，很快回升，患者出现休克状态，面色苍白，呼吸急促，脉搏增快，血压降低；肠穿孔：发病率约2%～4%，多发生在病程第3周。穿孔前先有腹泻，腹胀，或肠出血。

穿孔时，突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，脉搏细数，体温初降后升。腹膜炎及肝浊音界缩小或消失等体征出现。

X线检查可见腹腔内有游离气体，血白细胞增高；心肌炎：有严重毒血症者大多有中毒性心肌炎。

血压下降，休克、脉细数。心脏听诊见第一心音低钝，心律不齐，奔马律，心电图有明显的T波与ST段改变。少数可并发急性胆囊炎、中毒性肝炎、血栓性静脉炎、肾盂炎、膀胱炎、骨髓炎、伤寒杆菌脑膜炎、中毒性精神病等。

祖国医学认为：本病多由素体脾胃虚弱，或饮食不节，恣食生冷甘肥，损伤脾胃，脾失健运，内湿停聚；复感时令湿热之邪，内外相合酿成本病。发病初期，邪在卫分。

湿遏卫阳者：症见恶寒无汗，发热，身热不扬，头重如裹，食欲减退，四肢酸困，肌肉烦疼，乏力，舌苔白腻，脉缓或濡。治宜芳香化湿、疏中解表，方选藿朴夏苓汤加减、或银翘香连汤加减；发病极期，邪在气营。

湿热重着者：若气分湿重于热者，症见身热不扬，午后加重，头身困重，疲乏呆钝，胸闷脘痞，渴不思饮，腹胀便溏，苔白腻或兼黄，脉濡，治宜宣气化湿清热，方选三仁汤加味。若气分热重于湿者，症见壮热渴饮，脘痞身重，面赤大汗，嗜睡重听，神疲呆滞，苔黄微腻，脉洪大。

治宜清热化湿，方选白虎加苍术汤加味，三石汤加味。若气分湿热并重者，症见高热不退，汗出不解，口渴饮不多，心烦脘痞，恶心呕逆，便溏溲赤，或见黄疸，或见白，面垢神志昏蒙，反应迟钝，嗜睡，舌红苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿，方选王氏连朴饮加味。若热在营血者，症见身热夜甚，心烦不安，神昏谵语，斑疹隐隐，手足抽搐，舌红绛少苔。

如病情进一步发展，深入血分，则可见烦热躁扰，心悸，恶心，呕吐，腹胀，大便色黑如柏油，或剧烈腹痛，便下鲜血。

若出血不止，气随血脱则见大汗淋漓，面色苍白，呼吸短促，脉微细。如邪陷心包，则可见心悸，胸闷气短，脉结代。

甚则出现心阴阳欲脱之候。治法：在营宜清营泄热；入血宜凉血散血。方选清营汤加味以凉营生津清热。如热动肝风，用羚羊钩藤汤加石决明、止痉散、紫雪丹等。如血热炽盛，迫血妄行而出血者，方选犀角地黄汤合黄连解毒汤加减以凉血泻火止血。如出血不止，气随血脱者，或邪陷心包，心阴阳欲脱者，急予独参汤、参附汤、生脉散等益气养阴固脱。

必要时中西医结合抢救；热病后期，气阴两伤，余邪未尽者：症见全身衰弱，低热或热已净，疲乏无力，思食欲饮，形体消瘦，少气懒言，舌嫩红，苔光剥，脉细弱。治宜益气生津，方选生脉散合竹叶石膏汤。

现代研究：近年中医药治疗肠伤寒取得一定疗效。在单味药的应用方面，有人以黄连粉内服观察，完全退热时间平均5．6天。有人以七寸金观察退热效果良好。有人用苍耳草煎剂观察，退热时间多在3～8天，肝脾肿大一般在服药后5～7天消失，其中7例血、粪、胆汁伤寒杆菌培养阳性者，治愈后全部转阴。

另外，关于肠伤寒的中医治疗是否可用下法的问题，尚存不同观点之争议。有人认为不仅可下，而且须及早用下以“去邪撤热”；早用攻下不仅不致引起肠出血，而且有可能减少肠伤寒的并发症。应用大黄只要掌握时机，确能起到消炎清肠的作用而不致产生不良后果。近年来的经验亦证明，清热通利法能迅速排泄邪热毒素，缩短疗程，提高疗效。

有报道用下法治疗伤寒，无一例并发肠出血，因此在辨证论治的基础上，不失其时地使用下法，可以看作是提高临床疗效的一条重要途径。