四逆汤

出处：按学科分类—医药、卫生 人民卫生出版社《中医方剂大辞典精选本上册》第480页（5386字）

【方源】：

《伤寒论》。

【组成】：

甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)

【用法】：

以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【功用】：

温中祛寒，回阳救逆。

①《伤寒明理论》：发阳气，散阴寒，温经暖肌。②《伤寒溯源集》：散下焦寒邪，助清阳升发。③《金鉴》：逐阴回阳。

【主治】：

伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，以及瘟疫、疟疾、厥证、脱证、痛证见有上述症状，属阴证者。现常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。

①《伤寒论》：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之则厥，若重发汗，复加烧针者；伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者；太阳病，发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛；阳明病，脉浮而迟，表热里寒，下利清谷；少阴病，脉沉者；少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟，若膈上有寒饮，干呕者；厥阴病，大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，下利，厥逆而恶寒者；霍乱病，既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝。②《金匮》：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者。③《肘后》：霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下。④《圣惠》：两感伤寒，阴阳二毒交并，身体手足厥逆，心中热闷，强语，三部脉微细。⑤《济生》：五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷。⑥《此事难知》：肝疟，令人色苍苍然，太息，其状若死者。⑦《得效》：冷证呕吐，胃中虚，四肢厥冷，食即呕吐，或因冷食伤胃，或累经汗下致虚胃气，但脉弱，小便多得利，身有微热见厥者。⑧《卫生宝鉴》：伤寒自利不渴，呕哕不止，或吐利俱发，小便或涩或利，或汗出过多，脉微欲绝，腹痛胀满，手足逆冷及一切虚寒逆冷。⑨《医林集要》：伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷及诸虚伤寒。⑩《回春》：伤寒太阴病自利不渴，及三阴证脉微欲绝，手足厥冷；阴证，身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒有如刀刮者。(11)《伤寒大白》：阴症呃逆，四肢厥冷。(12)《杂病源流犀烛》：湿病浊邪。(13)《会约》：瘟疫，胃寒呃逆。

【宜忌】：

《中药方剂近代研究及临床应用》：血虚寒滞之厥逆非本方所宜，热厥禁用。

【方论选录】：

①《伤寒明理论》：此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君；干姜味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣；附子味辛大热，《内经》曰：辛以润之。开发腠理，致津液通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为使，此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《内经》曰：远而奇偶，制大其服。此之谓也。②《伤寒论集注》张志聪：夫元气发原于下，从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。③《医方集解》：此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪(附子生用亦能发表)。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜、附之上僭也(甘草为君，干姜为臣，附子为使)。必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热，凉而行之是也。④《千金方衍义》：四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。⑤《古方选注》：以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。⑥《金鉴》：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘温，温养阳气；臣以姜、附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。⑦《寒温条辨》：此方通治三阴脉沉，恶寒，手足厥逆之证，故用附子之生者，上行头顶，外彻肌表，以温经散寒；干姜亦用生者，以内温脏腑；甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也。⑧《衷中参西》：干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。

【临证举例】：

①少阴病 《南雅堂医案》：少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。附子一枚(生用)、干姜一钱五分、炙甘草三钱。《伤寒论汇要分析》：苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，分四次温服，每半小时灌服一次。此为重药缓服办法，如一剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。②虚寒下利 《全国名医验案类编》(续编)：强陆氏，年廿余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。淡附子一钱、炮姜六分、清炒甘草六分、桂枝六分，一服即效，二服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。《浙江中医》(1964；8∶14)：徐某某，男，7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4～5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7～8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。予以本方煎剂(先将制附子1．5克、干姜、甘草各9克，加水350毫升，微火煎至150毫升，再加入黄连9克，仍用微火煎至80毫升，过滤后，加入砂糖适量，煮沸后备用)，每次8毫升，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4～5次，四肢已温，续服3天而愈。最近患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。③心肌梗死 《伤寒论汤证论治》：赵某某，男，58岁，农民。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克，中医诊为少阴病，当即针刺人中、内关，神渐有爽。急以回阳救逆：制附子18克，干姜10克，炙甘草25克，肉桂3克，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。《天津医药通讯》(1972；11∶1)：在治疗的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。④休克 《中医资料选编》(四川省军区后勤部)：李某某，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次／分，血压80／50毫米汞柱。经静脉注射四逆注射液2毫升，2分钟后上升至90／60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100／60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90／50毫米汞柱，并持续2～3小时。在升压同时心跳强有力。《上海中医药杂志》(1960；1∶14)：抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。⑤胃下垂 《云南医学杂志》(1964；3∶44)：用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14～43日不等，患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显着减轻或消失，腹部压痛及X线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。⑥高血压 《广西中医药》(1980；1∶30)：刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。血压20．0／14．7kPa。证属阴盛格阳。拟四逆汤加味：熟附子9克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，龙骨12克。一剂后手足转温，仍心烦难寐。上方加黄连3克，服3剂，诸症悉除，渐能入睡，血压18．7／12．0kPa。⑦便秘 《上海中医药杂志》(1964；6∶41)：郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩晕，曾多次服用黄连、川军等泻火药，眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体羸，每隔十数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安。又经多种通便治疗，愈通愈涩。用四逆汤三剂，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈。后以金匮肾气丸善后。

【现代研究】：

①升压、强心、抗休克作用 《中成药研究》(1983；2∶26)：以麻醉家兔的低血压状态为模型，观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应。结果：单味附子虽有一定的强心升压效应，但其作用不如四逆汤，且可致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏收缩幅度，但有升压效应；单味干姜未能显示任何有意义的生理效应。由三药合方的四逆汤，其强心升压效果优于各单味药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。《新医药学杂志》(1974；3∶21)：经观察，四逆汤注射液肌肉或静脉注射有以下作用：1．改善休克状态。当心源性休克收缩压在80～60毫米汞柱时，经注射后1～20分钟，血压即上升至90～110／60～90毫米汞柱，其特点是作用温和，当血压恢复正常后就不再上升；严重休克血压降至零，可先用西药升压，继以四逆汤维持之。2．改善微循环。对四肢厥冷，唇部及皮肤灰白或青紫的患者，药后先是四肢转暖，预示可能系内脏血流灌注在质量上和动力学上得到改善。心率一般不减少，但力量加强，心音有力，脉搏有力。3．预防休克发生。四逆汤注射液实践证明有此作用，强心效应明显。总之，认为四逆汤注射液的作用不是单纯的升压问题，还能改善微循环，具有强心和镇静作用。《中成药研究》(1985；9∶24)：本方对动物失血性休克、纯缺氧性休克、橄榄油引起的栓塞性休克，冠状动脉结扎所造成的心源性休克，皆有显着的对抗作用。并还有显着的强心作用，能增加冠脉流量，对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体—肾上腺皮质功能，又有中枢性镇痛、镇静作用，并且该方毒性不大。《中医杂志》(1982；11∶73)：用四逆汤煎剂进行肠道灌注，对原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休克的家兔有治疗作用。②毒性研究 《药学学报》(1966；5∶35)：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。单味熟附子的鼠腹腔注射的半数致死量为3．56±0．409克／kg，口服为17．42±10．24克／kg，而按传统比例组成四逆汤，其半数致死量的附子量分别为5．821±0．599克／kg和71．78±6．84克／kg，差异显着。单味附子中毒心电图的改变与乌头碱中毒相似，而同剂量的附子组成四逆汤时，心电图则无异常改变。又以离体蟾酥心脏进行研究，表明附子毒性效应在四逆汤中降低了30倍。③制菌作用 《中医杂志》(1962；10∶18)：实验证明，四逆汤不仅无制菌作用，反能促进菌簇的生长。但是，用本方加黄耆、党参等配合输血、输液等措施治疗属阳虚型的金黄色葡萄球菌败血症，却取得良好效果。为此，强调治病必先“辨证”。