四逆散

出处：按学科分类—医药、卫生 人民卫生出版社《中医方剂大辞典精选本上册》第483页（5134字）

【方源】：

《伤寒论》。

【组成】：

甘草(炙) 枳实(破，水渍，炙干)柴胡 芍药各十分

【用法】：

上为末。每服方寸匕，白饮和服，一日三次。

【功用】：

透解郁热，疏肝理脾。

①《注解伤寒论》：散传阴之热。②《伤寒大白》：疏通肝胆血脉，调和胃家中气，清热。③《伤寒贯珠集》：辅正逐邪，和解表里。④《谦斋医学讲稿》：疏肝理脾，调气去滞。

【主治】：

少阴病，寒邪变热传里，腹中痛，小便不利，泄利下重，四肢厥逆；及肝脾不和，胸腹疼痛，泄利下重等。现常用于急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、慢性胃炎、胃溃疡、胃肠神经官能症、胰腺炎、阑尾炎、肋间神经痛及妇女月经不调、痛经、盆腔炎等属于肝郁气滞，肝脾失调者。

①《伤寒论》：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重。②《玉机微义》：寒邪变热传里，小便不利，腹中痛或泄利。③《明医指掌》：阳邪传里腹痛。阳厥轻者。④《景岳全书》：阳气亢极，四肢厥逆，在臂、胫之下。⑤《证治汇补》：热郁腹痛。⑥《类聚方广义》：痢疾累日，下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者。

【宜忌】：

①《景岳全书》：阴证厥逆上过于肘，下过于膝，乃不当用。②《福建中医药》(1983；4∶15)：如属寒厥的四肢不温不宜用，肝阴虚或中气虚寒者亦不宜用。

【加减】：

悸者，加桂枝五分；腹中痛者，加附子一枚(炮令坼)；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。

【方论选录】：

①《注解伤寒论》：四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。②《金镜内台方义》：四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散，将若传阴而未入也。此只属阳，故与凉剂以治之。用甘草为君，以和其中，而行其四末；以枳实为臣，而行结滞；以芍药为佐，而行荣气；以柴胡为使，而通散表里之邪也。③《医学入门》：以邪渐入深，则手足渐冷，是以枳实之苦，佐甘草以泻里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。经曰：热淫之内，以酸收之，以苦发之是也。如咳者，肺寒气逆，下痢者，肺与大肠为表里，加五味子以收逆气，干姜以散肺寒；悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动，加桂枝以通阳气；小便不利，加茯苓以淡渗之；里虚腹痛，加附子以补虚；泄利后重，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。④《医方考》：此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。⑤《张氏医通》：柴胡为来路之引经，亦藉以为去路之向导；用枳实者，扫除中道，以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰，阳被阴埋，舍和别无良法，故又需芍药以和其营，甘草以和其胃，胃气和而真阳敷布，假证愈而厥逆自除。⑥《伤寒论三注》周扬俊：少阴至于四逆，热深而厥亦深矣。热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡不足以升散也；欲其泄，非苦降如枳实不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故欲其收，非酸寒如白芍不足以收之也；合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。⑦《伤寒大白》：本是阳症，因热邪内传阴经而厥冷，故以柴胡、白芍药疏通肝胆，伸阳气外达，则肝主四末而四肢自暖。又以枳实、甘草疏通阳明里气，伸胃阳外布，则胃主手足而手足自温。⑧《成方便读》：以柴胡自阴而达阳，邪自表而里者，仍自里而出表，使无形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留恋。其邪结不开，邪终不能尽彻。故以枳实破结除痰，与柴胡一表一里，各得其宜。而以芍药甘草，护阴和中，相需相济，自然邪散厥回耳。

【临证举例】：

①热厥 《医学入门》：祝某，始周身骨节疼，胸腹胀满，目闭肢厥，爪甲青紫，医以伤寒治之，七日昏沉弗效。此得之怒火与痰相搏，予四逆散加芩、连泻三焦火而愈。《伤寒论译释》：诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也。暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。春柴胡三钱，赤芍一钱五分，麸炒枳实一钱，甘草一钱。《广东医学》(1965；2∶25)：龚某某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小便色红而短，昏眩不能起床，四肢冰冷，体温38．3℃，苔白厚，脉弦有力。属热厥。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。方用四逆散加味：柴胡二钱，白芍二钱，枳实二钱，甘草二钱，甘菊花四钱，黄芩三钱。翌晨来诊，体温已正常(36．8℃)。②热厥腹痛 《广西中医药》(1984；4∶33)：梁某，女，22岁。1965年6月20日初诊：腹痛急暴，喜按，面色青，手足欠温，怕冷，脘腹胀满，嗳气、矢气则痛减，肠鸣，便溏，小便清利，舌苔薄白，脉沉细略弦。此为肝气不疏，气滞则血凝，气血不行，故面青、肢冷；气机不畅，则脘腹胀满，暴痛；因无食滞痞块，故喜按。治宜疏肝理气。处方：柴胡4．5克，白芍12克、枳实9克、炙甘草4．5克、木香(后下)3克、砂仁4．5克。连服二剂，腹痛消除。③慢性阑尾炎 《伤寒论临床研究》：果某某，女性，44岁，家庭妇女，1962年9月19日初诊。自二月前发现右下腹髂窝处作痛，每于过劳或紧张时疼痛发作，曾于某某医院诊为“慢性阑尾炎”。此次疼痛发作两天，呈交替性胀痛与牵引疼，已两天未能缓解，但无恶心呕吐。食欲睡眠二便均可，既往无其他病史。舌质正常，苔白，脉沉弦。心肺无异常。下腹回盲部明显压痛，但无抵抗紧张。证属肝气郁结，阳郁于里，不能宣达，拟舒肝和胃为治，用四逆散倍芍药。柴胡12克、枳壳6克、芍药18克、甘草6克。服下首剂之后，于右髂窝处有痛热感，翌日疼痛减轻大半，服药二剂疼痛消失，劳动亦未再发，惟偶尔稍有似痛非痛之感，服药三剂后，疼痛消失未发，脉象弦消失转弱，嘱将前方隔日服一剂，服用七剂，以巩固疗效。至10月4日复查，诸自觉症状消失未复发，脉沉而缓和，遂将前方七剂共为细末，早、晚各服10克，为善后处理。④胆道蛔虫症 《福建中医药》(1962；2∶37)：用本方加乌梅、川楝治疗胆道蛔虫51例，全部治愈出院。作者指出，本方用于木郁土壅之四肢厥逆，咳、悸、小便不利，腹中痛，泄利下重的少阴证，取柴胡升阳达表，疏肝利胆，冀其奥狄氏括约肌松弛；得芍药之酸甘能柔肝缓急而止痛；更配梅、楝之酸苦驱退蛔虫；又助枳实宽中下气，使蛔虫从大便排出。⑤咳嗽 《福建医药杂志》(1979；2∶57)：王某某，女，25岁，工人，于1978年8月20日就诊。患者咳嗽一个月未愈，呈阵咳无痰，伴心烦少寐，时有欲呕、吐酸水，纳食正常，小溲赤，舌质红，苔薄黄，脉左弦。此乃肝失疏达，郁而化火，上逆于肺(木火刑金)，肺失清肃，胃失和降所致。宜疏肝解郁，佐以清肺止咳。毛柴胡5克、白芍9克、绿枳壳5克、郁金9克、枯黄芩9克、胆南星5克、粉甘草5克。上方服一剂诸症锐减，续服二剂痊愈。⑥慢性胆囊炎 《山东中医杂志》(1985；4∶19)：栾某，女，50岁。反复发作性右胁下疼痛1年余，某医院诊断为“慢性胆囊炎”。两天前因恼怒而引发，右胁胀痛，寒热往来，嗳气泛恶，咽干口苦，痛处拒按，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属肝胃不和。治宜疏肝理气，和胃止痛。处方：柴胡9克，白芍9克，枳实6克，黄芩6克，半夏9克，生甘草6克。三剂后胁痛减轻，寒热消失。原方去黄芩继服三剂，疼痛缓解，饮食正常。⑦肠神经官能症 《新医药学杂志》(1975；7∶43)：王某，女，30岁。大便溏泻已数年，腹胀肠鸣，里急后重，常因心情不畅而加重，多次大便培养阴性，无痢疾史。医诊为肠神经官能症。慢性病容，舌偏红，苔微黄，脉弦滑，为热阻气滞证，方用四逆散加薤白。柴胡6克、白芍6克、枳实4．5克、薤白3克、甘草3克，两剂好转，共服八剂愈。《河南中医》(1983；1∶83)：周某某，男，35岁，农民。右上腹疼痛，反复发作年余，发时发热畏冷，恶心欲吐，痛势牵及胸胁，医院诊为胆囊炎、胆结石。刻下右上腹胀痛不舒，食后更甚，便结尿黄，巩膜无黄染，脉弦数，舌苔薄白，边稍黄。肝木不条，郁而化火。治宜疏肝清热。柴胡9克，炒枳实6克、赤芍9克、甘草3克、川楝子6克、玄胡索6克、左金丸6克(吞)、蒲公英12克。十剂后胀痛已解，续用原方加减，服至三十余剂。迄今八个月，未见复发。⑧慢性肝炎 《福建中医药》(1983；4∶14)：王某某，男，25岁。1975年5月10日诊。患者于1970年在建瓯县插队时，传染得肝炎，回榕治疗。经某某医院检查，诊为慢性肝炎，服药两个多月，肝区仍不时作痛，转氨酶仍未降低，食纳不佳，舌苔薄白，脉象弦细。法用疏肝理脾为主，以四逆散加味治之。毛柴胡6克，白芍药9克，绿枳壳6克，生甘草3克，麦谷芽各20克，板蓝根9克，鸡内金6克，川楝子9克，广郁金6克。水煎服。并以玉米须、糯稻根各15克，水煎，代茶饮。上方连服十余剂后，肝区痛除，转氨酶恢复正常，食量渐增。⑨胃溃疡 《和汉医药学会志》(日文)(1986；3∶344)：用四逆散提取剂治疗胃溃疡28例。8周后显效9例(32%)；有效11例(39%)。有效率为71%。其中17例活动期胃溃疡呈瘢痕化，疼痛的改善度为93%，100%自觉症状减轻。此外发现，转氨酶呈有意义的降低，嗜酸性白细胞增加。⑩乳痈 《广西中医药》(1978；4∶34)：本方加味(柴胡9克，枳实9克，青皮9克，白芍9克，炙甘草6克)治疗乳痈15例，全部获愈。其中一天治愈者4例，两天治愈者10例，三天治愈者1例。(11)阳萎 《湖北中医杂志》(1986；3∶21)：本方加味治疗阳萎25例。年龄最小者25岁，最大者47岁；病程3个月至2年。结果：痊愈18例，显效4例，无效3例。处方：柴胡9～12克，枳实6～9克，白芍15～30克，炙甘草9～12克，蜈蚣3条。加减：两胁胀痛加川楝子12克；口苦咽干加栀子9克，丹皮12克；失眠多梦加炒枣仁12克，熟地黄15克，远志9克，夜交藤12克；四肢厥冷，少腹冷痛，腰膝酸软加枸杞20克，益智仁30克，紫河车粉10克(冲服)，巴戟天12克；胸闷烦躁易怒加瓜蒌15克，生枣仁30克；头晕胀痛加白菊花、天麻各9克。

【现代研究】：

①对心脏功能的影响 《仲景学说研究与临床》(1985；1∶35)：本方对麻醉猫有显着的升压作用，对心脏泵功能的影响，主要是通过增加心室舒张时心肌纤维收缩成份延长的最大速度和增加后负荷来实现的，与去甲肾上腺素作用类似，但强度较弱，作用持续时间较长。《仲景学说研究与临床》(1985；1∶40)：四逆散水醇沉液的抗心律失常作用及其对心电图的影响：小鼠静注1．5克／千克，可明显延长P—R间期；2．0克／千克使心率减慢，并能对抗乌头碱诱发的大鼠心律失常；4．0克／千克引起Ⅰ°房室传导阻滞；4．5克／千克可致T波高耸显着(P＜0．05)。腹腔注射四逆散水醇沉液15克／千克，也能降低氯仿诱发的小鼠室颤率。②对免疫功能的影响 《仲景学说研究与临床》(1985；1∶52)：本方水醇沉液对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬机能有较明显的促进作用。认为其所以能治疗阑尾脓肿和急性胆囊炎，可能与其增加机体防御机能有关。③解痉作用 《仲景学说研究与临床》(1985；1∶52)：本方水醇沉液对离体兔肠呈抑制作用，临床用于治疗急腹症及消化道疾病，可能与其解痉作用有关。此外，还有对抗乙酰胆碱及氯化钡所致的肠痉挛作用。④毒性试验 《辽宁中医杂志》(1986；7∶41)：静脉连续注射四逆散水醇沉液，研究对实验动物心脏的毒性作用。在低浓度时抗休克、升压和抗心律失常作用均显着，对心、肝、肾、脾、肺皆无毒性作用。但随浓度的升高(7．0克／千克)，家兔不仅出现房室传导阻滞，同时心率减慢，S—T段下移。认为对伴有传导阻滞的休克病人应慎用，并密切观察心电图的改变。