幼淋巴细胞白血病

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第157页（2664字）

(一)概述

幼淋巴细胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)是一种起源于淋巴细胞系的高度恶性疾病。PLL具特殊形态的幼稚淋巴细胞在外周血、骨髓及淋巴组织积聚，临床上脾肿大明显，血白细胞数及淋巴细胞升高显着，病程呈进行性，治疗反应差，预后恶劣。

PLL属慢性淋巴细胞白血病(CLL)范畴，是一种少见的慢性白血病。其中80%起源于淋巴细胞，成为B—PLL；余20%来自于T淋巴细胞，成为T—PLL。PLL的生物学行为明显不同于CLL，反映在临床表现、形态学、免疫表型、治疗反应及预后均有自身特征。

(二)临床表现

发病年龄多在50岁以上，起病缓慢，但进展迅速。患者脾常明显肿大，巨脾者多见，可产生胃肠等邻近器官的压迫症状。肝肿大常见，B—PLL者少有淋巴结肿大。T—PLL者常累及皮肤，表现为浸润性结节，也可仅出现非特异性皮疹。T—PLL累及淋巴结者远多见于B—PLL。PLL患者病程中常有贫血及血小板减少，故产生相应的贫血征象及出血倾向。

(三)诊断

1.病史 脾明显肿大为PLL的临床特征，故病史中自诉左上腹肿块，及压迫周围脏器引发的症状多见。乏力、头晕、心悸等贫血症状，以及轻、中度出血倾向也常见。

2.体征 脾肿大，尤其巨脾是PLL的主要体征，其次是T—PLL伴发的皮肤损害及浅表淋巴结肿大。

3.实验检查

(1)血常规：血白细胞明显升高，其中多为淋巴细胞，3/4病例血白细胞>100×10⁹/L。B—PLL及T—PLL的淋巴细胞形态一致，光镜下胞体大，直径为10～15μm(CLL的淋巴细胞为7～10μm)。胞质丰富，质/核比例高。胞核常有切迹，染色质浓集成块或粗细不均。大而明显的单个核仁是PLL的特征，其核膜厚，核染色质和核仁发育不同步，即染色质相对成熟，而核仁仍明显。电镜下淋巴细胞可有微绒毛。外周血中带核仁的幼淋细胞至少占55%。红细胞和血红蛋白呈轻、中度减少，显示正细胞正色素性贫血。血小板也呈轻、中度减少。

(2)骨髓象：增生明显活跃，以淋巴细胞为主，有核仁者占17%～80%。

(3)细胞化学染色：Fulgen染色显示核仁中含DNA物质，表明为真核仁，阳性率>50%。糖原染色阳性率达80%。酸性磷酸酶染色也呈阳性反应，但不耐酒石酸。反映髓系细胞的过氧化物酶、苏丹黑及各种酯酶染色均为阴性。

(4)免疫表型：B—PLL表达高水平的SIg(常为IgM或IgD)，CD₁₉、CD_79b、CD₇及CD₂₂阳性，CD₅、CD₂₃阴性。T—PLL表达CD₂、CD₃、CD₄、CD₅、CD₇，部分患者CD_{也阳性，或仅CD8阳性，而CD4阴性，常可检出TCR基因重排。}

(四诊断标准

1.多见于50岁以上患者，脾肿大明显，病程呈进展性。

2.外周血白细胞明显升高，幼淋巴细胞>55%。

3.幼淋巴细胞特征为胞体较大、质呈嗜碱性、核染色质浓密，核仁清晰、核质比例低。

4.免疫表型。B—PLL为SIg高表达，CD₁₉、CD_79b、CD₇、CD₂₂阳性，CD₅、CD₂₃阴性。T—PLL为CD₂、CD₃、CD₄、CD₅、CD₇阳性。

5.能排除CLL。

(五)鉴别诊断

1.CLL 两者均以老年人居多，都有脾肿大及外周血淋巴细胞明显增高。鉴别点：①CLL发病缓慢，病程长达数年甚至10余年，而PLL病情呈进展性，治疗反应差，生存期仅1年；②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL，3/4的患者白细胞>100×10⁹/L。③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁，而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞，无核仁；④免疫表型不同：大多认为T—CLL实际上为T—PLL的变异型，故无鉴别价值。此外，10%的B—CLL的白血病细胞呈混合性，即以小淋巴细胞为主，但尚有10%的淋巴细胞为幼稚型，有核仁，可高达50%，称为CLL/PLL。80%的CLL/PLL，其幼稚淋巴细胞比例稳定，临床表现、免疫表型、病程及生存期和典型的CLL无区别，又称CLL的变异型，根据临床表现及免疫表型可与PLL区分。

2.毛细胞白血病(HCL) HCL具脾肿大、血淋巴细胞增多的特点，故也需和PLL鉴别。①HCL患者，外周血及全血细胞减少居多，而PLL者则血白细胞必明显增多；②HCL的淋巴细胞为毛细胞(HC)，PLL的淋巴细胞大多有核仁，形态上两者明显不同；③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)阳性，而PLL为阴性；④免疫表型不同，见表3—9；⑤电镜可见HCL有显着的毛状凸起及板层。PLL核糖体复合物则有明显的核仁。

表3—9 几种淋巴细胞系白血病的免疫表型

3.急性淋巴细胞白血病(ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞，有时脾也明显肿大，也需和PLL鉴别。①ALL以儿童及青少年多见，PLL则主要见于老年人；②ALL常伴浅表淋巴结肿大，而PLL少见，仅见于部分T—PLL；③形态学上ALL的原始、幼稚淋巴细胞染色质较PLL细，核仁不如PLL清晰；④免疫表型，B—ALL表达较早期抗原，如CD₂₀、CD₁₉、CD₁₀，而B—PLL则表达较成熟抗原，如SIg等。