血栓性血小板减少性紫癜

出处:按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第223页(3446字)

(一)概述

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)为一罕见的微血管血栓—出血综合征,其主要特征有发热、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等表现。

血栓性血小板减少性紫癜是一种弥散性血栓性微血管病。最初由Moschcowitz在1924年描述,临床上以典型的五联症为特征,即血小板减少,微血管病性溶血性贫血,多变的神经系统症状和体征,肾损害和发热。该病多见于30~40岁左右的成人,女性与男性的比例为2∶1。溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndromes,HUS)也属血栓性微血管病的一种。临床上经常将伴有明显神经症状的成人血栓性微血管病称之为TTP;而将以肾损害为主的儿童型血管性微血管病称之为HUS。由于二者的发病机理基本相似,临床症状相互重叠,故统称为“TTP/HUS”。

(二)病因

本病的病因不明,可能与细菌、病毒感染、药物(环孢素、肝素、抗肿瘤药等)、妊娠、结缔组织病及恶性肿瘤等因素有关。

(三)发病机理

1.血管内皮细胞损伤 由于氧化应激,或免疫介导性刺激或感染、药物等因素使血管内皮细胞受损,血管内膜前列环素(PGI2)生成降低;血管内膜的纤溶活性减弱;抗内皮细胞自身抗体中和血管内膜及血小板膜上的GPⅣ(CD36)等因素,促进了血小板激活和血栓形成。

2.血小板聚集物质 在TTP患者的血清或血浆中,可发现一组血小板聚集诱导物质。①血小板聚集因子P37(PAF P37):该物质分子量37000,可诱导血小板自动聚集,致聚效应不依赖于纤维蛋白原、Ca2+、vWF、ADP释放;②钙依赖性半胱氨酸蛋白酶(Calpain):见于86%的急性未处理的TTP患者。该蛋白可以水解血管性血友病因子(vWF)和极大地增强vWF与自身的结合,增强ADP活化的血小板聚集。

3.vWF加工机理障碍 vWF在血浆中以分子量为50万~2000万的多聚体形式存在。生理情况下,vWF受到不同程度的蛋白水解。在TTP存在vWF—裂解蛋白酶缺陷,导致超常的大分子量vWF多聚体生成(ULvWF)。该物质具有高度的黏附能力,从而促使血小板在微循环内聚集“结块”。

(四)诊断标准

1.主要诊断标准

(1)血小板减少

1)血小板计数明显降低,血片中可见巨大血小板。

2)皮肤和(或)其他部位出血。

3)骨髓中巨核细胞数正常或增多,可伴成熟障碍。

4)血小板寿命缩短。

(2)微血管病性溶血性贫血(MAHA)

1)正细胞正色素性中、重度贫血。

2)血片中出现多量裂红细胞,小红细胞多见,有红细胞多染性,偶见有核红细胞。

3)网织红细胞计数明显升高。

4)骨髓红系高度增生,粒/红比值下降。

5)黄疸、高胆红素血症,以非结合型胆红素升高为主。

6)血浆结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少或测不出,乳酸脱氢酶明显升高,其酶谱显示LDH1、2、4、5增多。

7)深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、血红蛋白尿症和含铁血黄素尿症。

以上1)、2)两项合称为TTP二联征。

(3)无明显原因可以解释上述二联征。

具备以上(1)~(3)三项者即可初步诊断。

2.其他诊断依据

(1)神经精神异常:可出现头痛、性格改变、精神错乱、神志异常、语言、感觉与运动障碍、抽搐、木僵、瘫痪、阳性病理反射等,且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征,局灶性损伤的表现少见。偶有报道出现视网膜脱离者。CT/MRI检查多无阳性发现。

(2)肾脏损害:表现为实验室检查异常,如蛋白尿、尿中出现红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等,严重者可见少尿、肾病综合征或肾衰竭。

(3)发热:多为低、中度,如有寒战、高热,常不支持特发性TTP的诊断,肾脏损害、发热与三联症同时存在称为TTP五联症。以同时存在的血细胞减少、MAHA与明显的肾脏损害为主要表现时,则更支持溶血尿毒症综合征(HUS)的诊断。

(4)消化系统症状:如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。

(5)软弱无力。

(6)辅助检查

1)血中vW因子裂解蛋白酶ADAMTS —13测定:TTP时常可升高,HUS时也可升高。

2)组织病理学检查:可作为诊断辅助条件,无特异性,阴性不能除外诊断,除非为了寻找原发性疾病,已极少应用。取材部位包括皮肤、齿龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾等。典型的TTP/HUS的异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓,PAS染色阳性,并含vW因子,纤维蛋白/纤维蛋白原含量极微。此外尚有血管内皮增生、内皮下“透明样”物质沉积、小动脉周围同心性纤维化。栓塞局部可坏死,一般无炎性反应。

3)凝血象:有条件时应争取检查以助诊断。TTP/HUS时,PT、APTT、纤维蛋白原等应基本正常,D—二聚体、纤维蛋白降解产物、凝血酶—抗凝血酶复合体、纤溶酶原活化因子抑制物、血栓调节素等可轻度增高。

4)直接抗人球蛋白试验:最好每例均查,TTP/HUS时绝大多数应为阴性。

5)其他:有报道称,TTP/HUS时血浆中vW因子升高,可找到抗血小板抗体、抗C36抗体、极大的vW因子多聚体与vW因子裂解蛋白酶抗体等,肝酶也可升高,疑为HUS时还应进行大肠杆菌的细菌学检查。

(五)临床表现

典型TTP的临床表现包括五联症,即微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状及体征、肾损害、发热。有研究表明仅40%的患者具有五联症特点;74%的患者具有贫血、血小板减少和神经系统症状(三联症)。除上述症状外,患者可具有非特异性症状如不适、虚弱。神经症状和出血症状为最常见的主诉。神经系统症状包括头痛、脑神经麻痹、位置觉丧失、失语、轻瘫、意识模糊、木僵、昏迷和抽搐。皮肤紫癜和视网膜出血是最常见的出血部位,也可表现有胃肠道、生殖泌尿道出血,50%患者有发热。肾脏表现有蛋白尿、血尿、轻度肾损害;其他表现如心传导异常、心肌梗死、胰腺炎性腹痛等;肠壁梗死也可出现,但发生率低。

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