继发性肝癌

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第52页（3809字）

一、概述

身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌肿相同，称转移性肝癌，或继发性肝癌。肝的恶性肿瘤转移较原发性肿瘤多20倍。75%的病例转移来自乳房、肺、胰、胃、大肠、肾、卵巢和子宫的癌肿。有文献统计，胃癌有44.5%发生肝脏转移，结肠癌47%发生肝转移，直肠癌47%发生肝转移，此外头部的恶性肿瘤也可以发生肝转移。

二、转移途径

1.门静脉系统 为主要转移途径，消化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经此道转移之肝，占转移癌的35%～50%。有文献报道，门静脉系统的血流存在分流现象，及脾静脉和肠系膜下静脉的血流主要进入左肝，而肠系膜上静脉的血流主要进入右肝，因此门静脉支所属不同脏器的肿瘤细胞可转移至其相应的肝脏部位。

2.肝动脉 消化道以外的肿瘤经血行转移时，可有癌细胞经肝动脉而入肝，如肺癌、乳腺癌、肾癌、恶性黑色素瘤等可经此途径转移到肝脏。

3.淋巴途径 盆腔和腹膜后的癌肿细胞可经过淋巴途径转移至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后倒流至肝脏，消化道癌肿细胞也可经过肝门淋巴管逆行到肝脏，肺和乳腺的癌细胞可通过纵隔淋巴管逆行到肝，胆囊癌可经过胆囊窝的淋巴管逆行到肝。

4.直接蔓延 胆囊、胃、横结肠、右肾脏、右肾上腺及巨大的胰腺癌可以因其位置而直接侵犯到肝脏。

三、病理生理

肝肿大或正常大小，转移癌常为多发，散在的结节，多位于肝表面，大小不一，数目不等。质软常伴有坏死，坏死区呈红褐色或黄绿色，位于肝表面的坏死中心凹陷，状如脐窝，故称癌脐。肝转移癌不伴有肝硬变，临近肝组织可因受压而萎缩。转移性肝癌的病理类型和原发癌一样，肝脏的转移癌有时可以发展得很快、很大，并引起临床症状，而原发癌病灶很小，不仅没有临床症状，且通过各种检查也难以发现。转移癌的肝脏一般都无肝硬化。

四、分类

对肝转移有不同的分类法。

1.Pake根据原发病灶和肝转移灶出现的先后将肝转移分为三种类型

(1)早发生的转移(precocious metastases)：有大的肝转移性结节，但未能发现原发灶，其预后极差。

(2)同时发生的转移(synchronous metastases)：转移灶和原发灶几乎同时发现。

(3)后发生的转移(metachronou metastases)：原发灶局部控制后随访过程中发现的肝转移。

2.日本胃癌研究会对肝转移的分类方法

H₀：无肝转移。

H₁：局限在一叶内的肝转移。

H₂：两叶内有少数转移灶。

H₃：两叶内有较多散在转移灶。

3.Horace等对大肠癌肝转移的分期 Horace根据临床肝肿大的情况、肝功、体重、身体状况等将大肠癌肝转移的分为三期：

Ⅰ期：早期无症状期。

Ⅱ期：进行性代偿期。

Ⅲ期：进行性失代偿期。

4.Gennari提出的转移性肝癌的分期 1982年，Gennari提出了肝转移临床分类的建议，表示各个字母代表的含义。1985年他又提出了临床分期的建议，将转移性肝癌分为四期。

Ⅰ期：H₁s。

Ⅱ期：H₁m、b，H₂s。

Ⅲ期：H₂m、b，Hs、s、m、b。

Ⅳ期：A剖腹探查发现的极小的肝外转移；B肝外转移。

如下表5—1。

表5—1 转移性肝癌的分类表

5.Fortner提出的手术后证实的肝转移分级系统 为了更精确地比较大肠癌肝转移外科治疗的效果，Fortner提出了手术后证实的肝转移分级系统：

Ⅰ级：肿瘤局限在切除的标本内，切缘无癌。

Ⅱ级：肿瘤已局部扩散(肿瘤破溃，直接蔓延到邻近器官，组织学检查切缘阳性)或直接浸润大的血管或胆管。

Ⅲ级：有转移，包括淋巴结转移、腹腔内其他器官转移或远处转移。

五、临床表现

继发性肝癌和原发性肝癌的临床表现相似，根据临床上发现原发癌和继发性肝癌先后不同，将转移性肝癌分为3种类型。

1.早发性 即未发现原发病灶而先发现肝转移癌。这种肿瘤的恶性程度非常高，主要表现为肝脏症状，表现为右上腹胀痛不适，体检可以触到肿大的肝脏。

2.同步型 原发病灶和肝转移癌同时发现。

3.迟发型 原发癌手术数月或数年后，发现肝转移癌。患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者又出现乏力、食欲差、消瘦或发热等，体检时可触到肿大的肝脏或质地坚硬有触痛的结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。

六、检查

1.血清学检查 血清AFP为阴性，来源于胃肠道的肝转移肿瘤，CEA常为阳性。

2.B超检查 常见肝内多发强回声或低回声结节。乳腺癌的转移常出现“牛眼征”或“声晕样”声像图，结肠癌转移灶钙化可见钙化强回声结节。胰腺癌转移可见均匀的低回声结节，后方无回声增强。肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节声像图。黑色素瘤表现为多发弱回声，结节中心出现很多点状强回声。

3.X线血管造影检查 血管造影可见血供丰富的多发结节瘤灶，瘤灶内有病理血管、肿瘤染色、动静脉瘘等，周围血管受压弯曲。

4.CT检查 平扫可见肝实质内多发小圆形或类圆形的低密度肿块，少数也可单发。肿块密度均匀，发生钙化或出血，肿瘤内有高密度灶，液化坏死、囊变则在肿瘤中呈水样密度。对比增强扫描动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化，平衡期对比增强消退，少数肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化成高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓“牛眼征”，有时肿瘤很小也可发生囊变，表现边缘强化、壁厚薄不一的囊状瘤灶。

七、诊断标准

1.具有原发性肝癌的临床表现，但一般无慢性肝炎和肝硬化病史及临床表现，血清AFP为阴性而有其他肿瘤标志物。

2.具有肝外脏器肿瘤病史，肝内发现多发结节。

3.B超检查 常见肝内多发强回声或低回声结节，转移灶常出现“牛眼征”。

4.增强CT检查 发现病灶早期短暂边缘性强化，且持续时间较长。

八、鉴别诊断

1.肝血管瘤 多发性肝血管瘤也表现为肝脏多发的结节样病变，且AFP均为阴性，有时不易鉴别。但肝血管瘤的患者一般情况良好，临床上无明显的症状，且无肝外疾病表现，B超和CT检查具有特征性表现，可以鉴别。

2.原发性肝癌 原发性肝癌的患者常有慢性肝炎、肝硬化的病史。临床表现明显，无肝外疾病症状表现，血清AFP为阳性。增强CT上两者表现不同，可资鉴别。