胰腺囊腺癌
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第263页（5143字）
一、概述
胰腺囊腺癌(pancreatic cystadenocarcinoma)属于胰腺的增生性囊肿，可从胰腺囊腺瘤恶变而来。本病在临床上十分罕见，仅占胰腺恶性肿瘤的1%。1963年，Cullen在Mayo医院所有的240万份住院病历中，共发现资料完整、可以确诊的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen统计在世界各国医学文献中报道的胰腺囊腺癌仅100余例，我国均为散在的个案或少数的病例报道。
二、流行病学
胰腺囊腺癌病理进程缓慢，恶性程度较低，肿瘤外观常似良性肿瘤，临床上难以鉴别，即使在手术中甚至病理上也可因其结构特殊而误诊。本病的发病年龄在20～80岁，平均约60岁。女性患者多于男性患者，其比例约为3∶1。
三、病理改变
1.大体形态 胰腺囊腺癌起源于胰腺大导管的黏膜上皮，可发生于胰腺的任何部位，但以胰腺体、尾部较多见。Strodel综合报道Mayo医院和美军病理学院(Armed Forces Institute of Pathology，AFIP)共62例胰腺囊腺瘤患者，癌肿位于胰头部占17.5%，头部1%，体尾部81%，多发性1%。肿瘤大小不一，小者仅为2cm(尸检时发现)，大者可充满整个腹腔，甚至长入盆腔；平均10cm左右。一般位于胰腺头部的瘤体较小，而体尾部的瘤体较大。瘤体外观呈不规则形、圆形或分叶状，包膜完整，表面光滑，与正常胰腺分界明显，与周围脏器无明显粘连。但是，当癌肿晚期向周围组织浸润破坏时，可与周围组织形成粘连、固定，甚至明显转移。有时肿瘤表面可有明显曲张静脉围绕囊腺癌的切面呈单房或多房性，囊壁厚薄不匀，囊内壁光滑，可有散在性分布的乳头状或菜花样突起。囊内含有不同色泽、不同混浊度和不同黏稠度的液体，其外观可为清澈透明、黏液状、血性或陈旧性血液不等，并常含有坏死组织。囊肿与胰管互不相通，故取囊内液测量淀粉酶含量多不升高。
2.组织学特征 胰腺囊腺癌的主要组织学改变有：①囊壁由纤维结缔组织构成，厚为0.1～0.2cm，伴炎性细胞浸润。癌细胞可向间质内呈浸润性生长，也可浸润胰岛、胰腺导管、腺泡等。②基质纤维化，可见空泡和慢性炎症细胞浸润，并与上皮层完全分离。上皮下可见出血、坏死或钙化灶形成，这些病变在癌变区尤为明显。③囊壁覆盖高柱状细胞，并可形成皱褶向囊腔内突出，癌细胞有较明显的异形性：细胞核变大，核膜增厚，核浆比例失调；胞核大小和形态不规则；胞核排列紊乱，极性丧失。④有的呈囊腺瘤结构，部分有恶突，多在囊壁或房间隔出现局部恶变病灶。因此，在作组织病理学检查时，必须多处取材，多作切片，才能避免漏诊、误诊。晚期胰腺囊癌大多转移至肝脏。
四、临床表现
胰腺囊腺癌的主要症状是上、中腹部隐痛或腰背痛和上腹部肿块。腹痛多不剧烈，有的患者仅为饱胀不适感；其他症状可有食欲下降、恶心、消化不良、体重减轻、黄疸等，少数患者可出现消化道出血；也有的患者平时无任何主诉，仅在剖腹手术或尸检时意外发现本病的存在。Strodel统计62例胰腺囊腔癌患者，其临床表现如表22—4所示。
表22—4 62例胰腺囊腺癌的临床表现
腹部肿块视其大小，小者在上腹部刚能触及，大者可充满整个腹腔，甚至伸入盆腔。腹块一般无触痛，可呈囊性感或坚硬实性感。当继发囊内出血时腹块可骤然增大，腹痛加剧，触痛明显。国内赖传善等报道6例胰腺囊性肿瘤，均因上腹部肿块和腹痛或腰背部疼痛而就诊，其中3例有难以忍受的腰背痛者均为囊腺癌。当肿瘤浸润或压迫胆总管时，可出现梗阻性黄疸。
由于胰腺囊腺癌的症状与体征多无特异性，尤其在肿块较小阶段，常造成临床诊断方面的困难，使许多患者在就诊时症状已存在数月或数年，甚至有长达15年者。Becker等报道，在最终确定胰腺囊腺癌的诊断之前，出现症状的时间为7个月至11年，平均为22个月。
五、检查
1.化验检查 如果患者尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助于确立胰腺病变的价值。Strodel综合报道的62例胰腺囊腺癌患者中，伴有糖尿病者占11%。
2.X线检查 在腹部平片上，可见囊壁钙化影，其形态为圆形或月牙状。Warshaw报道67例胰腺囊肿患者，其中7例有钙化影者均为胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊肿、潴留性囊肿和囊腺瘤患者多无钙化灶。
上消化道钡餐检查一般无特异性诊断价值，但是，如果有十二指肠环扩大、胃或横结肠有移位者，可帮助推测肿块的部位和大小。
静脉肾盂造影也无特异性诊断价值，通过左肾的推移方向和压迫程度，可以了解肿块的部位、大小和生长方向。
3.B型超声检查 可以显示肿瘤的部位、大小及其与周围器官之间的关系，有助于明确胰腺肿块的囊实性，囊腔的大小和多寡，囊内容物、囊壁及其间隔等的结构和形态的特征，为诊断与鉴别诊断提供重要依据。
4.腹部CT 可以较清楚地显示腹部肿块的部位、大小与周围脏器之间的关系；CT可显示囊肿为孤立性或者是多房性的，后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象；CT还能提示癌肿有无肝脏或腹腔淋巴结转移。如果存在转移性病灶，则支持胰腺囊腺癌的诊断。
5.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 可以确定肿瘤的形态、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有较丰富的血液供应，可资与无血运的胰腺假性囊肿以及血运不丰富的胰腺癌相区别。胰腺囊腺肿瘤动脉造影的主要征象有：①围绕病变区大血管的压迫、移位、扭曲、牵张和不规则；②血供较丰富，瘤体区充血，表现为造影剂在毛细血管内淤积；③某些血管包埋在肿瘤组织中，并受病变浸润性累及者，提示肿瘤为恶性可能；④动—静脉分流；⑤静脉回流受阻；⑥病变区无血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺肿瘤。
6.逆行胰胆管造影(ERCP)检查 在诊断困难时，应用ERCP检查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和导管内癌，但是对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别无很大帮助。约有70%的胰腺假性囊肿患者胰管与囊肿相通，胰腺癌可表现为胰腺导管狭窄或梗阻。Warshaw等报道有50%的胰腺囊腺癌患者的胰管造影图像正常，33%的患者其主胰管环绕肿瘤屈曲成弓状。
黏液性胰管扩张(mucinous ductal ectasia)是一种新近才被认识到的癌前病变征象。当胰管上出现乳头状增生并产生大量黏液时，由于黏液充填了主胰管，可以诱发梗阻性胰腺炎。这种损害累及部分或全部胰腺，病变进一步加重即可发生胰管扩张。在作逆行胰管插管造影时，在胰管开口处可以看到有黏液流出，而在逆行胰管造影片上能显示这些膨大扩张的胰管。
7.经皮胰腺囊肿细针穿刺抽液检查 通过经皮胰腺囊肿细针穿刺，抽取囊内液体测定淀粉酶、癌胚抗原、CA19—9)以及作细胞学检查，有助于鉴别囊肿的性质。穿刺时可借助放射学、B型超声和CT引导，也可以作术中直接穿刺抽液。胰腺假性囊肿和潴留性囊肿的囊液淀粉酶含量极高，而囊性肿瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺黏液性囊肿(囊腺瘤或囊腺癌)的囊液癌胚抗原值明显高于假性囊肿和浆液性囊肿者。Ferrer报道1例胰腺囊腺癌，剖腹手术时血浆癌胚抗原为200μg/ml，肿瘤切除后癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血浆水平高10万倍。由于癌胚抗原来源于能分泌黏液的柱状上皮，无论囊腺瘤还是囊腺癌，都能产生大量的癌胚抗原，故对于鉴别良、恶性无甚帮助。
最近，Rubin报道测定囊肿内容物的CA15—3)蛋白表达可以鉴别良、恶性胰腺黏液性囊性肿瘤。CA15—3)是一种400kDa以上的粘蛋白，存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在内的多处腺癌内。作者经皮穿刺抽得胰腺囊肿的囊内液，应用单克隆抗体115—D8和DF—3放免分析法测定CA15—3)的浓度，正常值为0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA15—3)值为40～392IU/ml；3例黏液性囊腺瘤的平均值为4.7IU/ml(0～14IU/ml)，5例浆液性囊腺瘤的平均值为9.2IU/ml(0～32IU/ml)，6例假性囊肿的平均值为15.3IU/ml(0～66IU/ml)。后面3组胰腺良性囊性病变的CA15—3)平均值为10.6IU/ml，明确低于胰腺囊腔癌的CA15—3)平均值。测定囊液CA15—3)鉴别胰腺的良恶性囊性病变的敏感性为100%，特异性达100%(P＜0.01)。
六、诊断及诊断标准
胰腺囊腺癌缺乏特征性的症状与体征，临床上主要表现为上腹部肿块和不同程度的腹痛或腰背痛；既往无腹部创伤或胰腺炎病史，B超与CT检查提示囊性肿块可能来源于胰腺者，应该想到本病的可能。合理地选择上述实验室检测方法，有助于进一步明确胰腺囊肿及其性质。
1.女性多见，上腹隐痛，可扪及肿块，光滑，可伴有胆石症、糖尿病、梗阻性黄疸、肝肿大、脾功能亢进、食管曲张静脉破裂出血。恶性变时体重减轻，癌远处转移。
2.X线钡餐检查、B超检查、选择性腹腔动脉造影，可查及病变的位置。
3.术中探查并病理检查，如疑胰腺囊腺瘤应多处取材病检，注意局部恶变。
七、鉴别诊断
无论术前是否已明确诊断，术中探查至关重要，直接关系到进一步明确诊断和手术方式的选择。应特别注意本病与胰腺假性囊肿和囊腺瘤的鉴别。胰腺囊腺癌和假性囊肿在临床表现和一般辅助检查上有许多相似之处，约有1/3胰腺囊性病变错误诊断为假性囊肿，甚至术中活检冰冻切片的结果也不完全可靠，误诊率可达20%。因此，对怀疑为胰腺假性囊肿的患者，但无胰腺炎、创伤、酗酒和胆管病史者，术中见囊肿周围胰腺组织正常，且无明显粘连者，高度提示囊性肿瘤的可能。如果发现囊肿内壁有菜花状或乳头状的可疑肿瘤区，应该多处反复取材活检，以进一步确立胰腺囊腺癌的诊断。
1.潴留性囊肿 一般为单房性，没有包膜，其体积一般较小，且囊肿有时大时小的特点。囊壁由单层立方扁平上皮被覆，囊壁外常为慢性胰腺炎病变，有导管阻塞，且常伴有胰结石症等。囊内液中炎性渗出成分不多，而胰淀粉酶常呈强阳性反应。
2.囊腺瘤 有纤维组织间隔与包膜，可发生玻璃样变性及钙盐沉着，邻近包膜的胰腺组织因受压迫而萎缩；导管和腺泡可因阻塞而扩张，囊腔大小不一，囊壁中无炎性细胞浸润；囊壁被覆上皮为单层扁平细胞、立方状细胞或高柱状细胞；单层扁平上皮者应与淋巴管瘤或毛细血管瘤相鉴别，前者嗜银染色阴性，而后者嗜银染色均为阳性。被覆柱状上皮的囊腺瘤恶变的可能性较大，而乳头状囊腺瘤可以视为癌前期病变。囊腺瘤恶变时，有乳头明显增生，细胞呈明显的异形性，表现为核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等恶性特征。
3.胰腺癌 胰腺癌阻塞胰腺导管时，其远侧胰管可以扩张呈囊状，但这种囊肿一般不大，囊腔与腺管相通，囊内含有血性液体或清亮稀薄液体，并含有胰酶类。