髋关节结核
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第285页（3030字）
髋关节结核是常见的病变，在下肢关节中发病率居第一位。患者多为儿童和青壮年。
(一)病理
髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少，患者就诊时，大多都表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。
单纯滑膜结核很少有脓肿，更少有窦道形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节，向后汇集在臀部，形成臀部脓肿；也可向内穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜，进入髋关节或沿股骨颈髓腔流注到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧，因该处关节囊较薄弱，且常与髂腰肌滑囊相通。脓肿溃破后，形成窦道约20%的患者在就诊时已形成窦道。长期混合感染可继发慢性硬化性骨髓炎。
在单纯滑膜结核或早期全关节结核中，包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚，晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者，股骨头常发生病理性脱位，主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生痉挛，因为内收肌和屈髋肌肌力较大，常发生屈曲内收畸形。
髋关节有严重破坏时，而病变又趋向静止，则关节发生纤维性或骨性强直，髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者，有时股骨上端与髋臼之间可发生假关节活动。
儿童髋关节结核对患肢骨骼的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后，股骨头可以增大，股骨颈变长，颈干角增大，呈髋外翻畸形，患肢可比健肢长0.5～2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端骨骺的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响：其一是生长刺激，多见于距骨骺板较远的股骨颈基底病变；其二是生长抑制，多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板，或者破坏了骺板的血运，使股骨头、颈的发育受挫，以至股骨头变小，股骨颈变短，呈髋内翻，患肢缩短1～3cm。晚期全关节结核骺板被破坏，不但股骨上端不能正常生长和发育，由于患肢不能发挥其正常功能，该下肢的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响，可以造成更严重的短缩，有的竟可多达10cm以上。
(二)临床表现
本病多见于儿童和青少年。患者都有消瘦、食欲减退、暴躁、易哭、盗汗、发热、血沉加快等。起病缓慢。最初的症状是髋部轻痛，休息减轻。儿童一般不能诉述髋部疼痛，而较多地反映膝关节内侧疼痛，这是因为髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配，所以每当患儿诉说膝痛时，必须检查同侧髋关节，以免漏诊。成人髋关节结核有两种：①儿童时的髋关节结核，至成年，反映出畸形或病变复发；②成年时发病的髋关节疼痛十分剧烈，日夜不能平卧，一直保持坐位。随之出现的症状是跛行，单纯骨结核的跛行较轻，滑膜结核较重，全关节结核最重。
髋关节周围肌肉较丰富，轻微肿胀不易被察觉。检查时可让患者仰卧，两下肢伸直并拢，仔细观察两侧股三角，病侧有时可见轻度隆起，局部有压痛。除股三角外，大粗隆、大腿根、大腿外上方和膝上方及膝关节增大应检查是否有肿胀。髋部肌肉有时会出现假性波动，需与脓肿作区别。
检查关节功能时，按顺序检查屈、伸、内收、外展、内旋和外旋，必须和对侧相比。早期病变多以伸髋和内旋受限较多。早期髋畸形，Thomas征阳性。
合并有病理性脱位的则大粗隆升高，患肢短缩，且在屈曲、内收位。
(三)检查
X线检查对本病的早期诊断很重要。应拍骨盆正位片，仔细对比两侧髋关节，才能发现轻微的变化。单纯滑膜结核的变化有：①患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄；②由于骨盆前倾，患侧闭孔变小；③患侧的滑膜与关节囊肿胀；④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄。
早期与晚期全关节结核的区别主要依据软骨面破坏的程度而定。可是软骨面不能直接显影，一般认为软骨面破坏的程度和软骨下骨板的破坏范围相一致。若股骨头无明显破坏，但软骨下骨板完全模糊，表示软骨面已游离，必属晚期全关节结核，否则，为早期全关节结核。关节严重破坏者，可见病理脱位或关节强直。晚期脓肿可见钙化，长期混合感染可见骨质硬化。
(四)诊断
根据病史、症状、体征及X线即可诊断。当诊断有疑问时，可作结核菌素试验、穿刺、滑膜切取活检，明确诊断。
(五)鉴别诊断
应与下列疾病作区别：
1.化脓性关节炎 一般为急性发病，患者高热、寒战、白细胞增多，下肢呈外展、外旋畸形。对慢性低毒性化脓感染，或已用抗生素而尚未控制的化脓性关节炎有时不易与关节结核作鉴别，需作穿刺、脓液细菌培养或滑膜活检等方法作鉴别。
2.类风湿性关节炎 髋关节类风湿性关节炎是中枢型类风湿性关节炎的一部分，有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节滑膜结核完全类似，即关节囊肿胀、闭孔缩小和局部骨质疏松。患者多为15岁以上的男性青年，仔细询问病史，患侧髋也可能有过疼痛。检查腰椎，有的可发现腰椎活动受限。有的患者在滑膜结核的诊断下做手术，但术中未发现结核病变，在术后病情发展才确诊为类风湿性关节炎。
3.儿童股骨头坏死 多见于3～9岁儿童，男性多于女性。检查患儿一般情况良好，体温正常，血沉不快。患髋活动有轻度或中度受限。X线片可见股骨头骨骺致密、变扁，关节间隙增宽，股骨头与髋臼底之间的距离增加(两侧对比)；以后股骨头骨骺呈“碎裂”状，股骨颈增宽，骺板近端有囊性变，有时可发生半脱位。
4.成年股骨头坏死 多见于创伤性髋关节脱位或股骨颈骨折之后，也见于使用大量激素之后。X线片显示股骨头上部致密、变扁，随后碎裂塌陷。临床症状比儿童型重，骨质重建也比较困难。
5.骨关节炎 患者多为老年人，可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛，活动受限，但血沉不快。X线片示髋臼及股骨头明显增生，边缘硬化，关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性变。
6.暂时性滑膜炎 多见于8岁以下的儿童诉髋部或膝关节疼痛，不敢走路，髋关节活动受限，髋前方稍饱满，很少有全身症状。做皮牵引同时给磺胺或土霉素治疗，3～4周后即愈。