膝关节类风湿性关节炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第315页（2982字）
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病，主要侵犯关节的滑膜，从而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏，最终导致关节畸形、功能障碍。同时，RA也可侵犯关节外的其他器官、组织，如心、肺、肾、动脉、神经、眼等，引起相应的病变。
(一)流行病学
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(二)病因及发病机理
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(三)生理病理
见第二十章“肩关节类风湿性关节炎”。
(四)检查
1.实验室检查
(1)类风湿因子(RF)：RF是抗IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异抗体。虽然约85% RA患者血清中可检出RF因子，但RF阳性对RA不具有特异性。
(2)血沉、C反应蛋白：血沉在RA中多见增高。虽然缺乏特异性，但却是判断疾病活动程度的简单而可靠的方法。C反应蛋白是急性期反应物之一，同样可用于检测炎症程度。
(3)HLA-DR4：临床发现，HLA-DR4阳性，约占全部RA患者的47%，相对危险率为2.7，与RA疾病直接相关。这种患者不仅病程难以控制，而且常伴有严重关节外病变，预后较差。
(4)其他实验室检查：可有贫血、高丙种球蛋白血症、低补体血症、血小板增多症及嗜酸细胞增多现象，但这些异常多出现在严重RA患者。
(5)关节液检查：滑液混浊，黏性降低，通常白细胞含量为(3～5)×109/L。多形核白细胞占绝大多数，但在疾病早期，半数以上为淋巴细胞和其他单核细胞。涂片可见到白细胞胞质内涵物。滑液中补体含量常常低于血清补体的30%，没有结晶。
2.影像学检查 RA的X线征象与其病理变化密不可分。早期关节内积液，周围组织肿胀，X线表现为关节间隙变宽，并可出现骨质疏松，此时通常为Ⅰ期。当病变进一步发展，滑膜折返部血管翳破坏关节边缘部，进而破坏边缘软骨或直接破坏无软骨覆盖区时出现边缘性骨侵蚀；血管翳破坏软骨时，关节间隙变窄；血管翳破坏软骨下骨质时，关节面骨侵蚀及关节面下骨“囊肿”形成，此时的X线表现为Ⅱ期。当关节囊纤维收缩，韧带松弛，肌肉痉挛或收缩，X线表现为关节变形、半脱位、脱位，此时的X线片表现为Ⅲ期。最终发展到纤维性、骨性强直时为Ⅳ期。
小关节如掌指、指间关节是RA最先累及的部位。手部的X线表现，特别是掌指关节和腕关节的骨质侵蚀破坏，在RA疾病早期诊断与疗效监测中占有十分重要的地位。
计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)以其高分辨率的优点，在检查肌肉骨骼系统，特别在脊柱、肌肉韧带等软组织成像方面具有常规X线检查无法比拟的优越性。
(五)临床表现
RA的基本病变是滑膜炎症，主要累及有滑膜覆盖的可活动关节，病变常呈对称性。常见的受累关节依次为手、腕、膝、肘、足、肩、髋，颈椎的寰蹜关节寰枢关节、下颌关节亦可受累。
1.关节症状 手指小关节的晨僵常出现在关节疼痛之前而成为关节的最早的症状，持续时间常超过1小时。晨僵是判断全身炎症程度的一个很好的指标，RA病情缓解，晨僵持续时间短，反之则长。邻近关节的肌肉萎缩也是早期变化之一，主要是因疼痛引起的废用性改变。关节内滑膜肥厚、肿胀，关节腔积液增厚，引起关节梭性肿胀，并出现关节局部皮温增高。随着病情进一步发展，持续的滑膜肥厚和关节腔积液导致关节囊和韧带机械性扩张，造成松弛与薄弱，软骨破坏导致部分关节间隙狭窄，从而进一步加剧关节囊或韧带松弛。病变侵蚀肌腱、韧带时，引起肌腱粘连、断裂、滑脱，致使关节周围力量不平衡加上晚期关节囊的纤维化和瘢痕形成，最终导致关节脱位、挛缩和畸形。
2.关节外表现 RA关节病变只可能致残，而关节外病变及其并发症则可致死。据统计，RA的死亡原因分别是感染、心血管和肾脏疾病。伴有关节外病变的患者多存在RF阳性、HLA-DR4和CRP阳性。
(六)诊断标准
RA的诊断主要以临床表现为基础，结合实验室和影像学检查的结果，综合评估，才能作出正确的诊断。
1988年标准如下(符合四项以上者即可诊断)：
1.晨僵至少1小时(≥6周)。
2.3个或3个以上的关节肿胀(≥6周)。
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。
4.对称性关节肿胀(≥6周)。
5.手的X线片具有典型RA改变而且必须包括糜烂和明确的骨质缺钙。
6.类风湿结节。
7.类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%)。
(七)鉴别诊断
1.骨性关节炎 患者常为中老年者，膝关节骨端肥大伴有骨质增生。关节内无脓、无细菌，关节液呈淡黄色、清亮，含有软骨碎屑。
2.风湿性关节炎 炎症好发于大关节，游走性、多发性大关节炎。也可出现发热、心脏炎、环行红斑、皮下结节及舞蹈症等表现。ASO(抗链球菌溶血素O)为(+)。关节液呈黄色，略混浊。
3.痛风 患者常为中老年肥胖患者者，有高嘌呤饮食或酗酒史，反复发作的单关节红、肿、剧痛，间歇期无症状，秋水仙碱有特效者，关节附近的痛风石存在。
4.强直性脊柱炎 种族差异大，西方国家发病率高，日本低；男性多于女性，青年患者多见，高峰20～30岁，有明显家族史；HLA-B27(+)，HLA-DW4DRW4(-)，类风湿因子(+)。