侧副韧带损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第346页（2252字）

踝关节扭伤是日常生活中最易发生的创伤，尤以外侧副韧带扭伤最为多见，但对这类损伤迄今尚未受到应有的重视。事实是，严重损伤可使韧带断裂，骨折撕脱，治疗不当可出现关节不稳定等后遗症，容易反复扭伤，久之，可继发关节粘连或创伤性关节炎，造成功能障碍，因此对其治疗应像骨折一样重视。

(一)外侧副韧带损伤

1.损伤机理 踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内踝侧薄弱。足部内翻肌群较外翻肌群力量强。因此当快速行走等运动时，如果足部来不及协调位置，容易造成内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。

外侧副韧带中距腓前韧带起自外踝前面，向前内侧行，止于距骨颈。韧带界限清楚，呈扁平状，宽6～8mm，长约2cm。距腓后韧带是三条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧行，止点较宽，附于距骨滑囊后缘。跟腓韧带为关节囊外组织，起自外踝尖端，向后内呈30°走行，止于跟骨外侧面、腓骨结节的后上方。当足部外翻跖屈位着地时，距腓前韧带遭受的张力最大，因此损伤的机会也最多。

关于踝关节外侧副韧带对踝关节的稳定作用问题，通过实验证实，距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，断裂后可产生向前不稳，在应力下距骨滑车可以向前移位。Johson发现，切断该韧带后，踝关节前后可松动4.3mm，踝关节旋转活动增加10.8°，说明该韧带是稳定踝关节的重要结构。单纯跟腓韧带断裂，正位应力摄片，可显示距骨轻度倾斜，距骨无向前半脱位，只有合并距腓前韧带断裂，才出现距骨明显倾斜和距骨向前半脱位；距腓后韧带断裂，踝关节则未见明显不稳定。由此可知距腓前及跟腓韧带损伤病例，踝关节前后、旋转和内收均不稳定，如治疗不当，韧带松弛，瘢痕形成。据统计陈旧性踝关节扭伤，关节不稳定者占5%～25%，由于外侧不稳，关节内侧负荷增加，可导致距骨和胫骨关节内侧部分退行性关节炎。

2.分类 外侧副韧带由于损伤程度不同，可分为韧带扭伤和韧带断裂两类。

(1)韧带扭伤：为韧带遭受过大的牵拉张力使韧带部分撕裂，但韧带并未完全断裂。因此踝关节的稳定性未受到严重影响。主要表现为外踝部肿胀、运动痛等。但局麻下正位内翻应力摄片距骨倾斜小于15°。

(2)外侧副韧带断裂伤：踝关节突然强力内翻跖屈位着地，外侧副韧带遭受过大的牵拉张力，韧带可以断裂。

内翻跖屈位时，距腓前韧带最紧张，断裂的机会也最多。跟腓韧带在内翻时紧张，但跖屈时紧张度不大，断裂机会较前者少。距腓后韧带仅内翻时稍紧张，一般不易离断。

3.诊断 韧带断裂为足部强屈内翻位着地暴力较大，局部肿胀及运动痛明显，可出现踝关节松动现象。但成人踝关节过度活动者占4%～6%，可用抽屉试验，以资鉴别。抽屉试验方法为一手抬脚跟向上，另一手向下压小腿下部，与健侧比较，活动度较大者为阳性。

X线检查应先摄正侧位片，检查有无骨折，对无骨折又不能排除韧带断裂的病例，应进一步行内翻加压摄片。方法为在局麻下，将踝关节加压，使其跖屈内翻，摄踝关节正位X线片，如果距骨倾斜，距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽大于15°角时，表示外侧副韧带断裂，一般倾斜度越大，损伤的韧带数也越多。

(二)内侧副韧带与下胫腓韧带损伤

足外翻暴力一般均发生外踝或腓骨下端骨折，韧带多无严重损伤。但有少数病例，外翻暴力作用下，亦可发生内侧副韧带和下胫腓韧带断裂。胫腓下关节可分离使踝穴增宽，如不及时治疗，也可后遗关节不稳，并发骨关节炎。

1.损伤机理 踝关节内侧副韧带(三角韧带)，分深浅二层，浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨、弹簧韧带和载距突，小部分止于距骨；深层粗大，起于内踝后丘及前、后丘间沟，止于距骨滑囊面之胫骨缘，走向较水平，能限制距骨侧向移位，胫腓骨之间有胫腓联合韧带。

三角韧带遭外翻外旋暴力，可自内踝起点或距骨附着点撕脱，多数病例可深、浅层同时断裂，但也可浅层完整，单纯深层撕脱，有的可合并内踝撕脱骨折及下胫腓韧带断裂。通过实验观察，如浅层断裂距骨可无明显倾斜及侧向移位；深浅层韧带同时切断，距骨倾斜可达14°，但无侧向移位，关节不稳定程度相当于外侧韧带断裂。如三角韧带与胫腓下关节韧带同时切断，距骨倾斜可达20°，并向外移位，踝关节内侧间隙增宽，对踝关节的稳定性影响更大。如发生旋后外旋骨折可同时有三角韧带断裂及胫腓下关节韧带损伤，踝关节更将极度不稳定。

2.诊断 单纯内侧副韧带及下胫腓副韧带断裂，临床体征常不明显。胫腓骨虽有分离，但X线片上可因两骨重叠，显示不清。但踝穴增宽，距骨体与内踝间隙增大明显易见，是诊断的重要标志。