臂丛神经损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第405页（3192字）

(一)解剖特点

臂丛始于斜角肌的远端，C₅、C₆神经根组成上干，C₇延续单独组成中干，C₈和T₁神经根组成下干。三个干形成后在锁骨后面向下外侧行进，每个干再分成前股和后股。三根后股组成后束，上干和中干的前股组成外侧束，下干的前股单独延续为内侧束。C₅、C₆、C₇神经根从椎间孔出来即发出胸长神经。该神经在臂丛后面横过颈部，沿胸壁外侧走向远端，支配前锯肌。肩胛背神经在C₅神经根发出的胸长神经支的外侧发出，同样从臂丛后面经颈部到达肩胛骨内侧缘，支配肩胛提肌、大小菱形肌。这两条神经是在臂丛形成干之前由神经根发出的仅有的两条神经。

起于干的惟一具有外科意义的神经是肩胛上神经，其在锁骨上方起于上干的外侧。这是在锁骨上显露臂丛时可见到的第一条重要分支。该神经行向远端，经肩胛切迹到肩胛骨后方支配冈上肌，绕过肩胛冈外侧缘后支配冈下肌。臂丛的股没有分支。

胸外侧神经起于外侧束，胸内侧神经起于内侧束。两神经下行，经吻合襻相交通，支配胸大肌和胸小肌。胸大肌锁骨头仅由胸外侧神经支配，胸骨头由胸外侧神经和胸内侧神经双重支配。肌皮神经是外侧束仅有的另一个分支。该束的其余部分与内侧束一起形成正中神经。

臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经起自内侧束，然后内侧束分成两个主要支，一个是尺神经，另一支加入正中神经。

上、下肩胛下神经起于臂丛后束，支配肩胛下肌和大圆肌。胸背神经也起于后束，在两根肩胛下神经之间行向远端支配背阔肌。后束的最后分支是腋神经，该神经转向外侧绕过肱骨外科颈，沿途支配小圆肌、三角肌及三角肌表面皮肤，后束继续行向远方，在上臂成为桡神经。

(二)病因

战时臂丛神经损伤大多数由穿刺伤引起。在平时，除产伤外，臂丛损伤可见于枪弹伤，刺伤，也可见于摔倒、车祸或运动时臂丛的牵拉伤以及放射伤。80%臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤，20%的患者有腋动脉或锁骨下动脉断裂。常见的并发伤为肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨及颈椎横突骨折，以及肩关节、肩锁关节和胸锁关节脱位。臂丛损伤也可伴有肩袖撕裂。

(三)分类

Leffert根据臂丛损伤的机制和损伤部位分类。

1.开放性臂丛神经损伤。

2.闭合性(牵拉)臂丛神经损伤。

(1)锁骨上损伤：①神经节以上；②神经节以下。

(2)锁骨下损伤。

(3)麻痹后瘫痪。

3.臂丛的放射性损伤。

4.产瘫。

(四)临床表现

1.根性损伤

(1)C₅根性撕脱伤：肩胛背神经及其所支配的提肩胛肌及大、小菱形肌麻痹。

(2)C₅、C₆、C₇根性损伤：一般认为胸长神经支配的前锯肌应麻痹，但近年来研究发现前锯肌受胸长神经和肋间神经的双重支配，因此，C₅、C₆、C₇根性损伤可不出现前锯肌麻痹的症状。

(3)C₈、T₁根性损伤：出现霍纳综合征

2.根以下损伤

(1)C₅、C₆神经损伤：表现为肩胛上神经所支配的冈上、下肌，肌皮神经支配的肱二头肌、喙肱肌、肱肌，腋神经支配的三角肌、小圆肌，部分桡神经支配的肱桡肌、旋后肌及肱三头肌外侧头麻痹。

(2)C₅、C₆、C₇神经损伤：除上述肌肉麻痹外，另外肱三头肌、伸腕肌、伸指肌、背阔肌及正中神经所支配的旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹。

(3)C₈、T₁神经损伤：霍纳征(-)，尺神经及除去旋前圆肌、桡侧腕屈肌肌支以外的正中神经支配肌肉麻痹，部分胸大、小肌麻痹。

(4)C₇、C₈、T₁损伤：正中神经及尺神经完全麻痹，伸肘、伸腕、伸指力减弱。

3.神经干部损伤

(1)上干损伤：与不含胸长神经和肩胛背神经麻痹的C₅、C₆神经损伤相同。

(2)下干损伤：除霍纳征(-)外，与C₈、T₁神经损伤相同。

4.神经束部损伤

(1)外侧束损伤：肌皮神经支配的肱二头肌、喙肱肌、肱肌麻痹，正中神经外侧头所支配的旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹。

(2)内侧束损伤：除去旋前圆肌、桡侧腕屈肌以外的正中神经及尺神经所支配的肌肉麻痹。

(3)后侧束损伤：腋神经支配的三角肌、小圆肌麻痹；桡神经支配的伸肘、伸腕、伸指麻痹；胸背神经支配的背阔肌麻痹；上、下肩胛下神经支配的大圆肌及肩胛下肌麻痹。

(五)检查

1.电生理诊断 电生理诊断对臂丛损伤的范围、部位、性质与程度均有重要价值。电生理检查方法有以下所列：

(1)肢体和肩胛带肌群的肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)检查。

(2)颈部椎旁肌群的肌电检查。

(3)感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)和体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)测定。

2.影像学检查

(1)胸透：了解双侧膈肌活动度，推断膈神经有无损伤。

(2)颈椎正侧位片和胸片：了解有无颈椎骨折、锁骨骨折、第1肋和其他肋骨骨折。

(3)脊髓造影：常用Pantopaul造影，但假阳性高达62%，临床很少用。

(4)CT：患者取俯卧位，颈过伸，可见损伤侧神经根鞘膜囊失去正常椎体形态，为片状高密度影替代，其他边缘光滑、清晰、密度均匀。

(5)MRI：仰卧，双肩抬高，颈过伸，横断面图像上可见病变侧脊髓旁正常的神经根鞘膜囊结构消失，椎孔内正常软组织消失，甚至可见椎间孔的神经根断裂的情况。