食管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第1页（4600字）

(一)念珠菌性食管炎

念珠菌性食管炎(fungal esophagitis)多为念珠菌属的类酵母真菌所致的急性念珠菌性食管炎(acutecandida esophagitis)。食管的真菌感染属一种少见的疾病，主要见于广泛应用抗生素和免疫抑制治疗之后，艾滋病的流行也使本病的发病率有所增加。

1.病理 受累的食管黏膜为斑片状或弥漫白色伪膜所覆盖。伪膜中含有纤维蛋白，坏死组织的碎屑和念珠菌的菌丝体。伪膜剥脱后则呈现出充血的黏膜面，有时表现为局限而隆起的溃疡，表面为白膜所覆盖。

2.临床表现

(1)咽下疼痛：最为常见。一般在吞咽流食和固体食物时均可以发生。亦可表现为胸骨后疼痛，向背部放射。

(2)咽下困难：较常见。可伴有食物反流及呕吐。

(3)出血：偶见，表现为呕血或黑便。

(4)恶心和呕吐。

(5)其他：本病常见与鹅口疮并存。

(6)有引起真菌感染的基础病变，如食管本身和其他部位的肿瘤以及周身病变。

3.检查 内镜检查，黏膜表面有许多大小不等斑点样或斑片状乳白色或白色假膜，有时融合成条样或呈弥漫性假膜状，其间的食管黏膜发红、脆弱、有糜烂或溃疡形成。在食管病变部位取材涂片和病理活检可找到真菌。

4.诊断 主要依靠食管镜配合真菌检查。鉴于念珠菌性食管炎多继发于严重的原发病，因此应及早发现并及早治疗。

(二)病毒性食管炎

病毒性食管炎(viral esophagitis)系由病毒主要是疱疹病毒引起的食管感染，又名疱疹性食管炎(herpetic esophagitis)，以单纯疱疹病毒(HSV)所致最常见，其他还可有带状疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒等。

本病发病率很低，3000例尸检发现患病率为0.4%，肿瘤患者中患病率为4%。病毒性食管炎亦多见于免疫功能低下、肿瘤等患者，可合并真菌或细菌感染。主要病变为病毒引起毛细血管、小动脉、小静脉内膜下层的炎症，并可引发血栓，引起局部坏死溃疡。

1.临床表现 病毒性食管炎临床表现与真菌性食管炎相似，轻者可无症状，重者出现吞咽疼痛、吞咽困难和胸骨后疼痛、异物感，偶有食管出血，另外常伴鼻唇部疱疹及上呼吸道感染症状。

2.病理 溃疡边缘活检可示急或慢性炎症、上皮细胞气球样变性、细胞核呈毛玻璃样等，可见多核巨细胞内有包涵体。CMV主要感染内皮细胞和纤维母细胞，应在溃疡底部和边沿深活检方可取得阳性结果。早期溃疡边缘活检组织或细胞刷检可检测到疱疹病毒。电镜检查可见上皮细胞内有病毒存在。

3.检查

(1)X线检查：钡餐透视有时可见正常的黏膜上彼此孤立的溃疡，但常无特异发现，诊断价值低。

(2)内镜检查：疱疹性食管炎在内镜下早期表现为黏膜多发小水疱或丘疹，但很快即变为散在、多发、大小不一的钻孔样(“火山口”状)溃疡，底部可有白色或黄色渗出物，边缘清楚、略隆起，周围明显红斑和水肿，但病变之间黏膜完好，溃疡扩大可融合线状，沿食管长轴走行，严重者可为全周性，但很少引起穿孔；以后溃疡可愈合，但黏膜变脆，可出现弥漫性糜烂和出血。病变主要位于食管远端，为弥漫性，也可为节段性或局限性。

巨细胞病毒引起的食管炎也较常见，表现独特，其引起的溃疡常较大而浅，边缘清楚，无明显炎症，可为孤立性或多发。

(3)病原学检查：早期溃疡边缘活检组织或细胞刷检行行病毒培养是检测疱疹病毒感染的可靠方法，可助确诊并鉴别病毒类型，以指导治疗。3～4周病毒补体结合试验可阳性(升高超过4倍)。

4.诊断及诊断标准 病毒性食管炎主要依靠内镜及活检组织学及病原体检查进行诊断。

本病的诊断标准如下：

(1)在病毒流行期间，患者以全身酸痛、咽喉痛、上呼吸道感染为表现者或免疫受损者伴有食管症状应疑有病毒性食管炎。

(2)内镜检查见有典型钻孔样溃疡。

(3)食管钡透有散在浅表溃疡则支持疱疹病毒感染，再进一步作活检或培养等证实。

5.鉴别诊断 本病应与相关的食管炎进行鉴别。

(三)腐蚀性食管炎

腐蚀性食管炎(acute corrosive esophagitis)指吞服各种化学腐蚀剂所引起的食管损伤和急性炎症。常见的腐蚀剂有强碱、强酸、氨水、氯化高汞、硝酸银、碘等，其中由强碱所致者最常见。

1.病理 食管损伤范围和程度与所吞服腐蚀剂的种类、浓度和量有关。轻者仅黏膜和黏膜下受累，重者可侵犯肌层。急性期充血水肿，细胞坏死崩解，坏死组织脱落产生溃疡，以后肉芽组织增生，逐渐形成广泛瘢痕，食管狭窄。严重损伤者，累及食管全层和周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎，最后发生感染、休克而死亡。

2.分级 根据内镜检查结果，Showkat等提出腐蚀性食管炎灼伤程度分级方法。

0级：组织正常。

Ⅰ级：病变局限于食管壁浅层，黏膜充血水肿，上皮脱落。

Ⅱ级：又分为Ⅱa和Ⅱb。

Ⅱa：表现为组织易碎，有出血、水疱、白色膜状物及浅层溃疡形成。

Ⅱb：即在Ⅱa基础上出现深的、分散的或环形溃疡。

Ⅲ级：表现为多发溃疡和区域性坏死，其中分散的小面积坏死为Ⅲa，广泛坏死为Ⅲb。

3.分度 误服或有意吞服腐蚀性物质，可使消化道，尤其是食管发生浅层或深层的损伤。根据临床症状可将其分为以下3度。

Ⅰ度(Ⅰ期)：急性期。脓毒后1～2日内出现严重的全身中毒症状，如昏睡、失水、高热、休克，可致死亡。酸性全身中毒症状较碱性者为重，表现为局部疼痛、咽下困难、恶心、呕吐等。

Ⅱ度(Ⅱ期)：缓解期经抢救1～2周后，食管炎症消退，症状减轻，口腔、咽腔的溃疡和食管的浅层溃疡开始愈合。

Ⅲ度(Ⅲ期)：狭窄期。发生率为50%左右，服药1个月后，食管发生瘢痕狭窄，自感吞咽困难，渐加重。狭窄部位以上发生扩张，咽下食物潴留此处，故进食后常发生呕吐。

4.检查 内镜检查为：1度，黏膜充血水肿，可见小面积糜烂；无出血，渗出和溃疡，黏膜脆性正常或轻度增加。2度，黏膜糜烂、渗出，脆性增加易出血，可有小面积溃疡、坏死或黏膜剥脱。3度，大面积黏膜组织坏死、剥脱、出血，可见大块灰黑色焦痂样物。

5.临床表现 在吞服腐蚀剂后有口、咽、胸骨后及后背剧烈灼痛、吞咽困难和吞咽痛、流涎多及呕吐等典型的症状，严重者可伴有发热和周围循环衰竭；后期可发展成食管狭窄，主要表现为吞咽困难。腐蚀性食管炎预后取决于吞服腐蚀剂的浓度与量以及治疗是否及时、得当。高浓度大剂量服用者，常在短期内因上消化道穿孔而危及生命。

6.诊断 主要根据有吞服腐蚀剂病史，体检时发现口腔和咽部水肿、糜烂或溃疡，并结合腐蚀剂的性状及有无吞咽困难来判断有无腐蚀性食管炎。根据辅助检查判断食管损伤的范围和程度。

急性腐蚀性食管炎应尽早行内镜检查，以判断病变范围，防止因狭窄形成梗阻。近年来主张在吞服腐蚀剂12～24小时内应谨慎行诊断性内镜检查，也有人建议应用纤维支气管镜进行检查，这样损伤较小。对疑有食管穿孔或有食管穿孔、呼吸困难、休克、咽部有Ⅲ度灼伤的患者禁忌行内镜检查。对已吞服腐蚀剂5天后的患者，不应再行内镜检查，以免发生穿孔。

(四)放射性食管炎

放射性食管炎(radiation esophagitis)是由于食管受到放射线损伤而发生的炎症病变。近代放射治疗已被广泛的应用于胸腔疾病，同时放射线对机体能够产生电离作用，引起组织细胞的损伤和破坏。而食管的鳞状上皮对放射性物质比较敏感，因而在放射治疗中可发生放射性食管炎。

1.病理生理 放射性食管炎的病理变化包括三期。

(1)坏死期 食管受照射后，基底层细胞分裂停止，并发生变性坏死，形成细胞碎片，部分脱落到管腔，部分为吞噬细胞所清除。管壁黏膜呈现充血、水肿、糜烂、溃疡。

(2)枯萎期 坏死组织脱落后，黏膜变得平滑，管壁变薄，此期易发生出血、穿孔。

(3)再生期 基底层残存的细胞开始再生，逐渐向上延伸移行，表层重新覆盖新生的上皮细胞。

2.临床表现 患者可出现典型的食管炎症状，即咽下疼痛或胸骨后疼痛、恶心、呕吐，部分患者可有呕血。

3.诊断 诊断应根据患者有放射治疗史和食管炎症状。

4.鉴别诊断 需除外原发性病如食管癌所致，食管镜加病原学检查有助于其他食管炎鉴别。