病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第261页（13719字）
病毒性肝炎(viral heptitis)是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分患者可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎(NANBH)经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)，通过便-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH)，近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有两种类型，前者称丙型肝炎(hepatitis C，HC)，后者称戊型肝炎(hepatitis E，HE)。急性肝炎患者大多在6个月内恢复，乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。
(一)流行病学
1.传染源
(1)甲型肝炎：主要传染源是急性患者和亚临床感染者，在甲型肝炎自然史中，亚临床型或隐性感染是主要的。甲型肝炎暴发流行时，隐性感染与显性感染的比例最高为10∶1。甲型肝炎患者自潜伏末期至发病后10日传染性最大，出现黄疸后20日始无传染性。甲型肝炎患者在恢复期无传染性，在流行病学有意义的系甲型肝炎亚临床型或隐性感染患者。
(2)乙型肝炎：急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒携带者均是本病的传染源，急性患者从潜伏期末至发病后66～144日，其血液内都具有传染性。由于传染期短，作为传染源的意义不如慢性肝炎患者和病毒携带者大。根据各国人群中乙型肝炎的检测结果，估计全世界约有2.15亿乙型肝炎病毒携带者，构成了重要传染源。慢性患者在病情活动期亦有传染性。
(3)丙型肝炎：分布世界各地，无明确地理界限，在西欧、美洲人群中HCV的感染率为0.3%～1.5%，中东地区为5%左右。HCV感染率最高的危险人群以接受输血者为甚。故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV阳性无症状携带者均是本病传染源。
2.传播途径
(1)甲型肝炎：甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染。本病多呈散发性，集体单位如不注意患者的隔离、食具消毒，宿舍、厕所等的卫生，以及在流行地区未抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施，则有发生本病大小不等流行的可能。甲型肝炎常引起暴发流行，主要通过水或食物的污染而引起，农村中多见井水污染而引起的小型暴发，发病与饮用生井水或河水有关。
(2)乙型肝炎：乙型肝炎病毒(HBV)可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道黏膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染。在消化道功能正常的情况下，经口感染乙型肝炎的机会远较甲型肝炎为低。此外，各种体液在传播乙型肝炎中的作用应予重视，业已证明HBsAg除存在于血清外，还可在唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等中检得。其中唾液在传播中尤具重要意义，在急、慢性乙型肝炎患者或HBsAg携带者唾液中25%～50%可检出HBsAg。鉴于乙型肝炎主要由接触患者或HBsAg携带者的血液和分泌物所引起，故医务人员亦易从患者中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科医生感染HBV机会较多。
乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数(约5%)可在子宫内直接感染。HBeAg阳性孕妇行引产或流产所获得的胎儿肝组织中曾找到HBeAg，说明本病可通过胎盘直接传播。母血HBeAg阳性者婴儿的感染率达90%以上，母血HBsAg阳性而HBeAg阴性者，婴儿HBV感染率较低(27%～30%)。
(3)丙型肝炎：主要通过输血而引起，本病约占输血后肝炎70%以上。在大多数发达国家，丙型肝炎是输血后肝炎最常见的一种类型，80年代(在欧洲)的前瞻性调查表明，在多次接受志愿献血员的血液者中，有6%～12%发生输血后肝炎。
(4)丁型肝炎：HDV的传播方式与HBV相同，急、慢性丁型肝炎患者和HDV和HBV携带者为本病传染源。母婴传播HDV，仅见于HBeAg阳性和抗-HD阳性母亲所生的婴儿，大多感染HDV的婴儿在围生期。
(5)戊型肝炎：传染源主要是患者粪便污染水源或食物，传染途径主要通过便-口感染。根据流行情况分为两种类型，一为短期流行，即水源被一次性污染，流行数周；二为长期流行，即水源持续性被污染所致，流行期可达数月之久。经食物传播或日常生活接触得病者常呈局部流行和有明显家庭聚集性流行。
3.人群易感性
(1)甲型肝炎：主要发生于儿童及青少年，婴儿在出生后3个月内血清中抗-HAV约60%呈阳性，主要是从母体中被动获得。6个月后抗-HAV迅速下降，故在儿童期内易得甲型肝炎。在一些发达的国家，甲型肝炎的流行率较低。人群中抗-HAV的阳性率随年龄增长而逐渐上升。50岁以上年龄组大部分已具有抗-HAV。相反，在一些发展中国家，甲型肝炎流行率很高，幼年时大部分获得感染。
(2)乙型肝炎：较多发生于20～40岁的青壮年。在乙型肝炎暴发流行时调查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映对HBV的抵抗力。在流行中发病者多数为原来抗-HBs阳性者，而抗-HBs滴度高者往往不易发病。人群中抗-HBs阳性率高的地区，常是本病高流行区。在这些地区，由于大多数人群感染过HBV而获得了免疫力，故临床上典型的肝炎病例较少，无黄疸型，迁延性和慢性肝炎的比例往往很高，HBsAg携带者亦多见。反之，在抗-HBs阳性率低的人群中，由于易感者比例较大，容易造成本病暴发流行。
(3)丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。现知HCV为波及全球的传染病，80%～90%的输血后肝炎为丙型肝炎。过去10年中，在13个国家发生30余次流行，波及南亚次大陆、东南亚、中国、北非、中非、约旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的暴发流行。至少有50%以上为戊型肝炎，且以成人感染占多数。
(二)病理改变
各型病毒性肝炎的病理变化，按病变轻重以及病程经过，可分为急性、慢性和重症肝炎三大类。
1.急性肝炎 肝脏大多肿大，表面光滑。镜检有以下几种变化。
(1)活动期：肝细胞混浊肿胀，有水肿样变和气球样变，小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，库普弗细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸性小体。上述活动性病变可存在数月之久。
(2)静止期：肝细胞的灶性坏死、变性和炎症反应消退，并见肝细胞再生和修复，表现为细胞核分裂或双核现象增多。库普弗细胞仍肿胀。
急性无黄疸型肝炎与黄疸型肝炎的病变大致相同，但较轻，无毛细血管淤胆现象。
2.慢性肝炎 患者肝脏大多较正常为大，质地中等，慢性活动性肝炎有时可呈颗粒状或有结节形成。
国内将慢性肝炎的组织学变化分为四型，即慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化。
(1)慢性迁延性肝炎：分以下3类：
1)慢性小叶性肝炎：主要变化为肝小叶内炎症和肝细胞变性及坏死，汇管区的改变不明显。单从形态上无法与急性轻型肝炎区别，系急性轻型肝炎病变的持续未缓解所致。
2)慢性间隔性肝炎：小叶内炎症反应及变性坏死轻微，汇管区纤维细胞向小叶内伸展形成间隔，间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。
3)慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶有嗜酸性小体，汇管区有多量炎症细胞浸润，致使汇管区增大，但并无界板破坏或碎屑状坏死。
(2)慢性活动性肝炎：碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和(或)灶性坏死、甚至灶性融合性坏死，以及变性和炎症反应。有桥形坏死及间隔形成者，提示病变较重。
(3)慢性重型肝炎：实质上包括重型慢性活动性肝炎，即肝细胞坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性，或呈具有高度活动性的肝硬化。
(4)肝硬化：分活动性和静止性两种。
1)活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死，后者见于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处，肝细胞有变性坏死及炎症反应。
2)静止性肝硬化：假小叶周围纤维间隔内炎症细胞很少、间质和实质界限清楚。
3.重症肝炎 肝实质破坏严重，呈大块或亚大块坏死，按病程和病变程度分为急性和亚急性两型。
(1)急性重症肝炎：起病急，病程短，大多在10日左右。由于肝细胞大量丧失和自溶，肝脏体积明显缩小，仅为正常肝重的1/3～2/3，质地柔软，包膜皱缩。肝切面结构模糊，红褐相间，乃由肝细胞淤胆和血窦扩张充血所致。镜下可见肝细胞多数消失，仅在小叶边缘尚有少量残余，肝小叶内有单核细胞和淋巴细胞浸润。肝窦扩张充血，库普弗细胞增生，其内含有被吞噬的物质和色素，汇管区及其周围有多量淋巴细胞浸润及胆小管增生。病程在10日以上者，可见肝细胞再生和形成，病程超过20日者，肝细胞再生明显，可形成小结节。
(2)亚急性重症肝炎：病程自数周至数月不等。肉眼所见病变与急性重症肝炎者相同，但在肝脏表面和切面均可见到再生结节。镜下见有亚大块坏死，多呈带状，累及小叶中央及中间带，并常越过小叶与邻近小叶的坏死灶或汇管区相连，形成桥形坏死。肝细胞坏死的范围和形态新旧不一，网状支架塌陷明显，形成较宽的间隔，并有纤维母细胞增生，有的已胶原化。肝细胞内炎性细胞浸润明显，以淋巴细胞、大单核细胞为主。肝细胞再生明显，有假小叶形成，病情稳定后亦易发展为慢性肝炎或肝硬化。
丙型肝炎的组织病理变化大致与乙型肝炎相同，但以下病变在丙型肝炎中较为突出：①肝细胞脂肪变性较多见；②肝细胞坏死常表现为多少不等的呈小灶性分布断裂的Conncilman样小体结构。在电镜下证实肝细胞核内有20～27nm的病毒颗粒；③汇管区炎症反应明显，其中有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成，其中尚有活跃的生发中心。炎症常波及汇管区周围小叶周边区肝细胞，引起碎屑样坏死，在坏死边缘往往可见肿胀变性的多核肝细胞；④肝管上皮细胞异常，表现为中、小胆管上皮细胞水样变性，并呈复层排列，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。
(三)临床表现
甲型肝炎潜伏期为2～6周，平均1个月左右，乙型肝炎为6周至6个月。丙型肝炎的潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的和医院内传播的丙型肝炎潜伏期较短，一般为7～33日，平均为19日。
根据黄疸的有无、病情的轻重和病程长短，临床上可分为急性肝炎(黄疸型和无黄疸型)、慢性肝炎(迁延性和活动性)、重症肝炎(急性和亚急性)和淤胆型肝炎。
1.急性肝炎
(1)急性黄疸型肝炎：病程2～3个月，以甲型肝炎为多见，1988年上海甲型肝炎大流行期间，本院收治648例甲型肝炎中有黄疸者占85.8%。
1)黄疸前期：多数起病缓慢，可有畏寒发热，主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等。某些病例有明显的上呼吸道症状，类似感冒。本期体征不显着，部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。
2)黄疸期：巩膜、皮肤出现黄染，1周左右达高峰，部分患者短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现，黄疸日益加深，皮肤瘙痒，大便呈淡灰白色，肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛。约10%的患者脾肿大。肝功能检查有明显异常，本期病程2～6周。
3)恢复期：此时黄疸和其他症状逐渐消退，精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些患者口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程2～16周，平均1个月左右。
近期观察有部分甲型肝炎患者在急性期病情恢复后，可再次出现病毒复发(黄疸和转氨酶升高)，少数患者呈慢性经过。例如Losnicar报道445例甲型肝炎患者中有3.1%(14/445)病程迁延达1年之久，5.1%(23/445)患者发生了肝炎后间接胆红素血症，黄疸持续时间最长达33个月。1988年上海甲型肝炎流行期间，有5.6%(68/1212)患者于肝炎恢复期出现病情复发。
(2)急性无黄疸型肝炎：本型较黄疸型肝炎多，大多缓慢起病。主要症状为乏力、食欲减退、腹胀、肝区疼痛，部分患者有恶心呕吐、头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。多数病例肝肿大并有压痛，叩击痛，偶有脾肿大。肝功能损害不如黄疸型显着。一部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大，肝功能异常或HBV标志阳性等。本型病程长短不一，大多于3～6个月内恢复健康；但部分病例病情迁延，转为慢性，见于乙型肝炎和丙型肝炎。
2.慢性肝炎
(1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎患者迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲减退、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。以上情况可持续数月至数年。
(2)慢性活动性肝炎：症状和体征持续1年以上，除有乏力、食欲减退、腹胀、肝区痛等常见症状外，还可出现肝外多脏器损害的症状，如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼、口干燥综合征等。其中以关节炎和慢性肾炎多见。肝脾多肿大，常有压痛和质地改变，肝功能持续异常或有明显波动，部分患者有皮肤黝黑，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。由于慢活肝的临床与肝脏病理变化的严重程度不一定呈平行关系，有时肝脏病变很显着而临床表现和肝功能改变并不明显，例如一组122例经病理证实的慢活肝患者，转氨酶及γ球蛋白轻度异常，而大多数患者(90%)无明显症状。此种情况在输血后丙型肝炎较常见，而乙型及丁型肝炎引起的慢活肝患者，其临床表现往往较典型和严重。
3.重症肝炎
(1)急性重症肝炎(暴发型肝炎)：通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现下列症状：①黄疸迅速加深；②明显出血倾向；③肝萎缩，可有肝臭；④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡以致昏迷，多数患者有脑水肿；⑤肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol/L以上，凝血酶原时间显着延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭而死亡。病程一般不超过10～14日。
(2)亚急性重症肝炎：临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10日，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力，以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡或发展成坏死后肝硬化。
4.瘀胆型肝炎 临床上以梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻。肝功能示直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常，黄疸可持续数月至1年以上，大多数患者可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。
(四)并发症
肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎(12%～27%)，肾小球肾炎(26.5%)，结节性多动脉炎等。应用直接免疫荧光法及电镜检查，发现关节滑膜上有HBV颗粒。血清HBsAg持续阳性的膜性肾小球肾炎患者，肾活检肾小球组织中曾发现有HBcAg沉积。对180例肾小球肾炎患者作肾穿刺检查，发现肾内有HBcAg沉积者33例(18.3%)。并发结节性多动脉炎者的病变血管壁上可见HBcAg、IgG、IgM、C3等组成的免疫复合物沉积。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。
(五)检查
1.血象 白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎患者中可减少。
2.肝功能试验 肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。
(1)黄疸指数、胆红素定量试验：黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。
(2)血清酶测定：常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)，血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中；另一为ASTm，存在于肝细胞线粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(肝癌、肝脓肿、肝硬化等)、胆管疾病、胰腺炎、心肌病变、休克、心力衰竭等，均可有酶值的升高。某些生理条件的变化亦可引起转氨酶升高，如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度ALT的一过性升高。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌呤酶(GDA)与ALT活性一致，并具有器官特异性。γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)在慢性肝炎时可轻度升高，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高。血清碱性磷酸酶(AKP)在胆管梗阻、淤胆型肝炎中可升高。肝硬化时血清单胺氧化酶(MAO)同工酶MAO3可升高，而正常人、急、慢性肝炎患者MAO3区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义。
(3)胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶均可明显下降，提示预后不良。
(4)血清蛋白质及氨基酸测定：慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%，肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白，其相对分子质量为60000，半衰期1.9日，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。
检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。
(5)血清前胶原Ⅲ(PⅢP)测定：血清PⅢP值升高，提示肝内可能有纤维化形成，文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为<175μg/L。
3.血清免疫学检查 测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志(HBsAg、HBeAg、HBcAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。
(1)HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定，对确定乙型肝炎患者体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。有人用基因工程方法获得HBsAg的前S1(preS1)和前S2基因。用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位，在有HBV复制的肝细胞中常含有HBsAg的前S1和前S2。血清中可测定抗-前S1和抗-前S2，前者于潜伏期即出现，后者在病毒复制终止前出现。故抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标，抗-前S2可为肝炎恢复的指标。
(2)丙型肝炎常有赖于甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断，血清抗HCV-IgM和(或)HCV-RNA阳性可确诊。
(3)丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDVcDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDVcDNA杂交阳性可确诊。
(4)戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。
多聚酶链反应(polymerase chainreaction，PCR)是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。PCR是试管内特异性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种DNA，大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊。而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度。PCR最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。
免疫复合物(IC)、补体(C3、C4、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗体(抗-LSP、抗-LMA等)测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。
4.肝穿刺病理检查 对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以KnodellHAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。
(六)诊断
各型病毒性肝炎的确诊主要依据抗原、抗体测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。
(七)诊断标准
病毒性肝炎的临床表现复杂，在诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常，而应依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别，然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，最后确诊。
1.急性肝炎
(1)急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、临床症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。①流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)，或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等；②症状：指近期内出现的持续几日以上的、无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等；③体征：指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大；④化验：主要指血清ALT活性增高。⑤病原学检测阳性。
凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征3项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT增高或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及②、③、④三项中有一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。
(2)急性黄疸型肝炎：凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素>17.1μmol/L或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2.慢性肝炎 既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，临床可分为：
(1)轻度(相当于原慢性迁延性肝炎或轻型慢性活动性肝炎)：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1项或2项轻度异常者。
(2)中度(相当于原中型慢性活动性肝炎)：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便清等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmal/L、凝血酶原活动度60%～40%，3项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。
目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原前肽(Ⅳ-C)、层黏蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度，结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度(具体数值尚待进一步积累资料后确定)。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10日内迅速出现精神神经症状(按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上)，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，而具有上述诸症状者，亦应考虑本病。
(2)亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10日以上凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%)，同时具备以下指征之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；②黄疸迅速加重(数日内血清胆红素上升大于171μmol/L)，肝功能严重损害(血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置，丙种球蛋白升高)；③高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水，可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。
(3)慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬化或乙型肝炎表面抗原携带史、体征及严重肝功能损害，虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检或肝穿刺检查支持慢性肝炎者。
为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚3期。①早期：符合急性肝衰竭的基本条件，如严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%或经病理证实；②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或淤斑)。凝血酶原活动度≤30%；③晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位淤斑)，严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。
4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝大，皮肤瘙痒、大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、γ转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
5.肝炎肝硬化 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊，必须依靠病理诊断。影像学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食管静脉曲张、腹水。影像学诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断肝硬化。
(1)活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高、黄疸、白蛋白减低、肝脏质地变硬、脾进行性增大，伴有门脉高压征。
(2)静止性肝硬化：有或无肝病病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。
(八)鉴别诊断
本病应与中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别。淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸(如胰头癌、胆石症等)相鉴别。