酒精性肝病
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第317页（4179字）
酒精性肝病(alcoholic hepatopathy)是由于长期大量饮酒所致的肝脏损害，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。乙酰及其中间代谢产物乙酰和乙酸等损伤肝细胞，是造成肝损害的基本原因。高脂饮食对酒精性脂肪肝有促进作用。此外，种族、遗传、营养和免疫等因素可有一定影响。
(一)临床表现
1.酒精性脂肪肝 可无症状或轻度不适，重者可出现乏力、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等。多数患者有肝脏肿大，肝脏质地软或充实，表面光滑，边缘钝，有轻度压痛；脾脏肿大不常见，部分患者有轻度黄疸。酒精性脂肪肝经戒酒后可好转，预后较好。
2.酒精性肝炎 症状轻重不等，一般较酒精性脂肪肝为重，重者可出现明显食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、黄疸，甚至发生腹水、肝昏迷。大多有肝大、黄疸，脾肿大见于10%～70%患者，少数伴腮腺肿大及掌挛缩症(Dupuytren挛缩)。酒精性肝炎预后与病变程度有关，合并腹水、出血、脑病、肾衰者预后极差。
3.酒精性肝硬化 早期常无明显症状，常见症状包括体重减轻、食欲减退、乏力、倦怠、腹痛等。黄疸多表明同时合并酒精性或病毒性肝炎，肝内胆汁淤积或溶血。营养状态差、面色黝黑、肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育较多见，腮腺肿大，掌挛缩亦可见到，肝大常见，但晚期也可不大或缩小，可出现脾大及其他门脉高压体征如腹水，食管、胃底静脉曲张等。酒精性肝硬化预后与戒酒早晚及有无并发症有关，早期戒酒可使5年生存率提高。
(二)检查
1.血清转氨酶 可有不同程度的升高；血清胆红素常增高，并发淤胆者则明显升高；多数患者ALP、GGT增高。脂肪肝患者血清甘油三酯、胆固醇、脂蛋白可有轻至中度升高。酒精性肝炎患者AST升高明显，常有贫血及白细胞增高，凝血酶原时间有不同程度延长，血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性。肝硬化患者脾亢可致全血细胞减少，血白蛋白降低，球蛋白增高，IgA、IgM增高。血GGT/ALT比值显着升高。
2.肝脏B超 对诊断脂肪肝有帮助。
3.肝穿刺活体组织病理学检查 表现为小叶中心性细胞变性、气球样变及坏死，中性粒细胞浸润及特征性的酒精性透明小体(Mallow小体)。有时可同时见到脂肪变或肝硬化的表现。病理检查还可确诊本病的病变类型。
(三)诊断
有饮酒史，血清ALT及AST增高，AST/ALT>2，GGT升高；血清酒精性透明小体抗原及抗体阳性；肝脏活组织检查可见肝组织中酒精性透明小体(Mallow小体)，考虑酒精性肝病的诊断。
(四)诊断标准
酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝衰竭。
1.酒精性肝病临床诊断标准 目前，我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。
(1)酒精性肝病
1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d或2周内有暴饮史。
2)禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。
3)下列2项中至少1项阳性：①禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；②禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下或小于禁酒前40%。
4)除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。
(2)酒精性肝病合并肝炎病毒感染
1)肝炎病毒现症感染标志阳性。
2)禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。
3)通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者则应至少下降70%。
未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT>2，血清糖缺失转铁蛋白(CDT)增高，平均红细胞容积(MCV)增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶(GDH)/鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT)>0.6，以及早期CT测定肝体积增加(>720cm3/体表面积)。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶(ALDH2)活性低下者，即使饮酒折合酒精量<40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)＝(g)。
2.酒精性肝病的组织学诊断 酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。
(1)酒精性脂肪肝在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也最高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别，因此诊断需依靠临床资料。
低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3～1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2～2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。
(2)酒精性肝炎的组织学特点是：①肝细胞明显肿胀呈气球样变，尤为小叶中央的肝细胞，气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体，甚至有不同程度的坏死；②门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润，有聚集在坏死和含酒精透明小体(alcohol hyaline body)的肝细胞周围的倾向；③肝细胞胞浆内有凝集倾向，酒精透明小体出现率高。
(3)酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成所谓“星芒状纤维化”。
(4)酒精性肝硬化：形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主，偶有大结节。同时肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。
3.酒精性肝病临床分型诊断 符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。
(1)轻型(亚临床型)酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。
(2)酒精性脂肪肝病变：主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。
(3)酒精性肝炎：如未作肝活检，临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。诊断标准：①饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因；②AST为主的血清转氨酶升高；③血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。
附加项目：①腹痛；②发热；③外周血象白细胞增加；④ALT增高>1.5ULN；⑤GGT增高>2ULN。
(4)酒精性重型肝炎(肝衰竭)：酒精性肝炎合并肝性脑病等肝衰竭表现，或出现严重内毒素血症、急性肾衰竭和消化道出血等，尽管禁酒，肝脏持续肿大，凝血酶原活动度<40%，白细胞明显增高，组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。本型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。
(5)酒精性肝纤维化和(或)肝硬化：据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未作肝活检情况下，应结合临床影像学检查结果。血清学检查，如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)和Ⅳ型胶原等标志物有助于临床诊断。在诊断为肝硬化时应区分为代偿性和失代偿性。
(五)鉴别诊断
1.非酒精性脂肪肝 询问是否有长期饮酒史对鉴别有帮助。
2.病毒性肝炎 无饮酒史，肝炎标志物阳性，应注意临床上不少情况二者可以合并存在。
3.非酒精性肝硬化 通过询问病史并注意各种不同病因所致肝硬化的特点，一般鉴别不难，但亦应注意临床上常可合并存在。