胆管蛔虫症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第396页（2518字）

胆管蛔虫症(ascariasis of the bile ducts)是蛔虫钻入胆管而引起的急腹症。其发病率随着人民生活水平的提高和卫生条件的改善，已有极大的降低，农村高于城市。蛔虫厌酸厌氧，通常存在于小肠中下段，可以因为寄生环境的改变，如饥饿、发热、胃酸降低、驱虫不当、妊娠、胃肠功能紊乱等而窜动，上行达十二指肠，由于蛔虫有钻孔的习性，即可进入胆管。如胆总管口括约肌舒缩功能失调，则蛔虫更容易钻入。

(一)病因病理

蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆管；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆管者80%在胆管内，可为1～100余条。蛔虫进入胆管后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆管或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆管的蛔虫大多数死在胆管内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆管所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆管出血、中毒性休克，以致死亡。

(二)临床表现

1.症状

(1)腹痛：常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，患者面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍或精神委靡。这种症状是胆管蛔虫病的特点，有助诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎进入胆管所致，甚至绞痛频频发作、难以缓解。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫全部进入胆管或退出胆管，暂时静止时，症状可暂时缓解。出现胆管感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆管穿孔，可出现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆管出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联症。胆管感染严重时，可出现败血症等。

(2)恶心呕吐：常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，患者不能正常进食。

(3)全身症状：早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。

2.体征 早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显着不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆管蛔虫堵塞或胆石并存或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。

(三)检查

1.早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显着增高，嗜酸性粒细胞多增高。

2.呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。

3.合并胰腺炎时，血、尿液淀粉酶可升高。

4.败血症时，血培养可为阳性。

5.后期可有肝功损害和继发性贫血。

(四)诊断

1.多见于儿童、青壮年，女性多于男性。大多数患者有肠道蛔虫症、吐虫或排虫史。

2.腹痛是本症的主要症状，常突然发生异常剧烈右上腹或上腹部钻顶样疼痛，常呈弯腰屈曲位，缓解后如常人。发作时向右肩胛部、右季肋腰背部放射。伴有恶心、呕吐，皮肤巩膜黄染，可有寒战和高热。

3.严重的症状，轻微的体征是本症的特点。腹壁较柔软，剑突下和右上腹可有轻微固定压痛，无反跳痛，按压有疼痛减轻。

4.血白细胞轻度升高，嗜酸性粒细胞比例增高。粪便或十二指肠引流液中可查到蛔虫卵。

5.B超下可见胆总管内条形管状影，其内部不均，活虫体可见蠕动，如虫体已钙化，则为条索状强回声影。ERCP能清楚了解胆管有无蛔虫、位置、形态和数量。

(五)鉴别诊断

1.急性胰腺炎 疼痛多位于上腹部偏左，呈持续性剧烈性疼痛，向右后背放射，伴有休克、血尿淀粉酶升高，B超可发现胰腺炎性病变。但需注意与胆管蛔虫症并发急性胰腺炎相鉴别。

2.胆囊炎胆石症 见于年龄较大者，剧烈的腹部绞痛。腹痛多在右上腹季肋部，腹痛症状与体征一致。常伴有寒战、高热和黄疸。B超检查可发现胆囊和(或)胆管结石。

3.胃及十二指肠溃疡病穿孔 多数有溃疡性病史。起病急，腹痛多在上腹部，很快扩散至全腹，呈持续性刀割样痛，剧烈难忍。查体可发现全腹明显压痛，板样腹，移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，X线检查膈下游离气体。