胆囊癌
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第385页（2966字）
在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性黑色素瘤、巨细胞腺瘤等。后者均属少见，胆囊癌居胃肠道恶性肿瘤的第五位。
(一)病因
胆囊癌的病因至今未明多数人认为是综合因素引起，可能包括结石的机械刺激，炎症胆固醇代谢异常和胆汁的刺激作用，使黏膜增生、变性继而发生癌变。胆囊癌患者同时有胆囊结石者可达75%～100%，而在胆囊结石患者中患胆囊癌者占3%～14%，其发病率较无结石者为高。至于有无某种化学致癌物的影响，尚无足够证据。
(二)临床表现
胆囊癌起病隐匿早期大多无症状。主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩背、胸等处，有时很难与胆石病相区别消瘦、黄疸也较常见并可有食欲减退、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数晚期可出现肝大、发热和腹水。
(三)检查
1.超声检查 B超检查简便无损伤可反复使用，其诊断准确率达75%～82.1%，应为首选检查方法但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚亦有两者混合型。
2.CT扫描 CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内胆囊腔存在；③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。
3.彩色多普勒血流显像 国内文献报道在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
4.ERCP 有学者报道ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%，但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：①胆囊胆管显影良好 多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形；②胆囊不显影 多属中晚期病例；③胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄 充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。
5.细胞学检查 细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺PTCD、胆管子母镜等。文献报道的细胞学检查的阳性率虽不高但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
6.肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查
(四)诊断
1.胆囊癌多见于50岁以上，女性较男性更多见。
2.最常见的症状是黄疸，多数患者伴右上腹部隐痛或胀痛、恶心、呕吐、食欲减退、体重下降，少数病例可并发急性胆囊炎或急性胆管炎。
3.体检 可发现黄疸、肝大、右上腹部包块，可摸到肿大的胆囊。
4.血清检查 可发现胆红素、ALP活性升高。
5.B超检查 示胆囊腔内结节性肿块或整个胆囊被肿块所占据，还可发现存在的结节。早期症状主要为胆囊壁的增厚、不规则、囊腔缩小。CT检查所见与B超相似。B超下导向穿刺组织活检可明确诊断，腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可作细胞学或组织学检查明确诊断。腹腔胆囊动脉造影可发现早期癌，其表现为动脉增厚、粗细不均或中断现象。
(五)鉴别诊断
1.肝癌 本症与胆囊癌均有右上腹隐痛和胃肠道症状，并可伴有右上腹包块、消瘦。而本症多有肝炎和肝硬化病史，B超、CT检查可发现肝内占位性病变，肝脏组织细胞学检查可发现肝癌细胞。
2.胆石症 本症与胆囊癌在临床上多为相似症状，本症黄疸多在短期内消退或波动，无明显体重减轻。B超、CT检查可见有胆囊结石或伴有急性、慢性胆囊炎的改变。腹腔胆管动脉造影无阳性发现。ERCP或PTC以及B超下引导胆囊穿刺造影，可见胆囊结石，胆囊壁组织学检查为炎性病变。
3.胰腺癌 本症在临床上无特异表现。鉴别诊断主要依靠X线上消化道造影。胰头癌时，可显示十二指肠圈扩大，十二指肠降部有压迹、狭窄、充盈缺损或黏膜破坏征象。累及胰体、胰尾的大肿瘤压迫胃部时，胃体后壁可显示受压和移位征象有时屈氏韧带和横结肠受压向下移位。B超检查表现为：胰腺的局限性增大，边界回声不整齐，回声光点减弱、增强或不均匀，声像衰减明显等。CT检查对胰腺癌的敏感性和特异性更高。在B超或CT下细针活检细胞学检查可明确诊断。ERCP检查可直接观察胃、十二指肠有无受压，有无转移癌和十二指肠乳头的变化。造影显示胰管或其分支的狭窄、阻塞、变形或断裂的征象。PTC可显示肿瘤压迫和浸润所引起的胆总管狭窄、阻塞和不规则形态。选择性动脉造影显示胰体癌、胰尾癌比B超、CT更有效。
4.肝外胆管癌 本症发病情况与胆囊癌相反，男性多于女性，比例为(2～3)∶1，年龄多在50～70岁，贫血较为明显。B超检查肝内胆管呈现扩张，肝门外有肿瘤回声。RTCP检查可显示胆总管、胆管，造影剂在肝内处受阻。PTC检查可显示肝内胆管扩张，梗阻部位变钝，呈乳头状。CT检查可显示肝内胆管扩张，很难显示肿瘤，其价值不及ERCP和PTC。细胞学检查有助于诊断。