腹膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第421页（4041字）

腹膜炎(acute peritonitis)是由于感染、创伤或化学刺激引起的脏层和壁层腹膜的急性炎症。是腹部外科中较常见的危重病症。其主要临床表现为腹膜刺激征(腹部压痛和反跳痛与肌紧张)和全身感染中毒症状(发热等)，严重患者可危及生命。在此，预防腹膜炎的发生以及对急性腹膜炎患者进行早期诊断，及时治疗，对不断提高疗效，减少并发症，降低死亡率具有重要的意义。

(一)病理生理

胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体就产生抗菌反应。刺激腹膜后引起腹膜充血、水肿并失去固有光泽；接着渗出液体增加以稀释毒素和减少刺激。渗出物初为清亮液，炎症早期，能将大量渗液吸收，以后白细胞失活，组织坏死脱落与细菌和纤维蛋白凝固成混浊液体。2～3日后变脓液。

腹膜炎形成后，其病变的转归有3种可能性。

1.抗病能力强而感染力较弱 纤维素在病灶周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，则炎症局限吸收而消退，炎症消散而腹膜病变彻底修复痊愈，不留任何病变。

2.在炎症吸收过程中，由于抗病能力虽较强，但还不能完全控制感染，则腹腔炎性液体吸收不全，则病变临近肠管和其他脏器连同移来的大网膜即与病变相互粘连，将脓液局限于膈下，盆腔或肠壁间等形成局限性腹膜炎或脓肿。到腹膜炎后期，渗液中的部分纤维蛋白机化形成纤维素粘连，可成为日后粘连性肠梗阻的病理基础。

3.病情恶化 抗病能力弱而感染严重或处理不当，则感染扩散，这时腹膜充血、水肿加重，炎性渗出不断增加，产生大量脓液，形成急性弥漫性腹膜炎，肠管因浸泡在炎性渗液中，呈高度充血、水肿、肠管内充满液体与气体，肠蠕动减弱或消失，而导致麻痹性肠梗阻，肠麻痹引起的腹胀可迫使膈肌上升，从而影响心、肺功能，使循环和呼吸功能受到一定影响，加重休克，甚至死亡。当然大量细菌毒素吸收，造成毒血症或败血症，是中毒性休克的原因。这三个病理过程是可以相互转变的，急性弥漫性腹膜炎经积极治疗后，机体抗病能力增强，处理得当，可使炎症局限，逐渐吸收痊愈。反之局限性腹膜炎或腹腔脓肿在抗病能力减弱或处理不当时，炎症也可扩散成为弥漫性腹膜炎。

(二)分类

1.依据发病机制可分原发性及继发性两种腹膜炎

(1)原发性腹膜炎：腹腔内无原发病灶，细菌可由人体其他部位如上呼吸道经血循环到达腹腔，导致腹腔感染，可经淋巴系统，肠道或女性生殖器感染腹腔。多数是在肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低的情况下，并发上呼吸道感染。腹膜感染范围很广，常见的致病菌有溶血性链球菌、肺炎双球菌等，且溶血性链球菌的脓液稀薄无臭味，是诊断的重要依据。多见于儿童，尤其是10岁以下的女孩。

(2)继发性腹膜炎：绝大多数继发于腹内原有病变。常见原发病变为腹内空腔脏器穿孔、破裂，如急性阑尾炎穿孔，胃或十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎穿孔或肠管损伤破裂等；也可以发生在腹部手术后，如胃次全切除术的十二指肠残端瘘，肠切除吻合的吻合口瘘等；可由于胃肠内容物流入腹腔的刺激和感染，导致腹膜炎的发生。其次是腹内脏器的感染扩散，如急性胰腺炎，肠梗阻所致的肠坏死，女性生殖器化脓性炎症或产后感染以及阑尾、胆囊等脏器炎症时，含有细菌毒素的渗出液渗入腹腔。

2.依据发病原因可分为非细菌性腹膜炎和细菌性腹膜炎 因化学物质刺激腹膜引起化学性腹膜炎就属非细菌性腹膜炎。因细菌引起的腹膜炎则为细菌性腹膜炎(或称化脓性腹膜炎)。

3.依据炎症侵及的范围 可分急性弥漫性腹膜炎(炎症侵及两个象限以上)、局限性腹膜炎(炎症局限于某一部分)。

(三)检查

1.血象 白细胞增高、中性粒细胞核左移，但老年体弱者反应不明显。

2.X线胸腹透视 胃肠穿孔时可见膈下游离气体；麻痹性肠梗阻时可见胃肠普遍积气；必要时摄腹平片，以明确诊断。

3.腹腔穿刺 为明确诊断，可行腹腔穿刺抽液，抽出液体的性质，对确定腹膜炎症病因有重要的价值。如含有食物、胆汁，见于上消化道穿孔；含有粪便臭味者，见于下消化道穿孔；浆液性、脓性液体为腹腔炎症；血性渗液为内脏破裂或癌肿破裂引起的出血。必要时还可行腹腔灌洗，根据吸出液沉淀物检验来确定有否腹膜炎存在。

4.CT和B型超声波检查 对实体脏器的损伤或占位性病变的破裂有较高的诊断价值，对空腔脏器的损伤、破裂或穿孔可提供参考，但对腹腔的积液或脓肿有确切的诊断价值。

(四)临床表现

由于病因不同，腹膜炎可突发也可渐发。例如由脏器损伤破裂引起者，常突然发生；而由急性阑尾炎等炎症病变引起者，则多先有原发病的征象，而后才出现腹膜炎。

急性腹膜炎的主要临床表现有：

1.症状

(1)腹痛：是最主要的症状，腹痛呈持续性，因深呼吸、咳嗽、改变体位而加剧，故患者常蜷曲侧卧，不愿移动。疼痛多自原发病变部位开始，炎症扩散后，可延及全腹或局限在一定范围。但仍以原发病变部位最明显。

(2)恶心、呕吐：为最早期出现的常见症状。开始时因腹膜刺激，恶心、呕吐为反射性的，呕吐物为胃内容物。以后随着腹膜炎的发展，若出现肠麻痹，则呕吐频繁而量多，可吐出棕褐色带有粪便臭的肠内容物。

(3)发热：多在腹痛之后出现。突然发病者如胃十二指肠溃疡穿孔，开始时体温正常，以后逐渐升高。但在急性阑尾炎穿孔或胆囊穿孔时，体温原已升高，腹膜炎发生后则体温更为升高。脉搏随着体温的升高而成正比例地加快；如脉搏增快而体温下降者，多为病情恶化的征象。

(4)感染中毒症状：常有高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅速等全身中毒表现。到后期则全身衰竭，面部灰黄，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，脉细数微弱，血压下降，体温剧升或趋降，表示有重度脱水、代谢性酸中毒或中毒性休克等。

2.体征 腹式呼吸减弱或消失，腹胀及压痛、反跳痛与腹肌紧张(腹膜刺激征)以病灶处最明显，腹肌紧张程度因病变不同而异，如上消化道穿孔是板状腹，年老体弱的则不明显；空腔脏器穿孔、破裂则有肺肝浊音界缩小或消失，出现移动性叩浊音。

(五)并发症

1.麻痹性肠梗阻 因腹腔呈弥漫性腹膜炎症性改变致使肠管也呈炎症性表现，蠕动消失，致肠管内气体与液体不能运转，引起腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音消失，但胸腔透视为肠管积气，少有液气平面。

2.腹腔脓肿 急性弥漫性腹膜炎部分吸收局限后，脓液被腹腔脏器、肠系膜、大网膜及其粘连所包围形成局限性脓肿，以盆腔脓肿及膈下脓肿多见，其他有肠壁间脓肿、肝下脓肿等。

(六)诊断

1.确定腹膜炎 急性腹膜炎的诊断一般不难，凡有持续性腹痛，腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失，伴有全身急性感染中毒症状者，往往就能明确诊断。

2.确定炎症侵及范围 一般局限性腹膜炎侵及的范围较小，炎症轻，发展慢；而弥漫性腹膜炎范围广，症状重，发展快，全身中毒症状明显。

3.确定原因 明确腹膜炎性质，尚需进一步弄清原因，寻找原发病灶。如诊断为腹膜炎需手术剖腹探查时，不但可诊断，也是治疗的手段。当剖腹探查时，发现腹腔有广泛稀薄脓液分布，无臭味。反复寻找确无发病灶时，应诊为原发性腹膜炎。

(七)鉴别诊断

1.内科疾病 有一些内科疾病可有反射性腹痛与腹膜炎的临床表现相似，必须加以区别以防导致错误的治疗。如胸膜炎、冠心病、心包炎、急性肾炎等，还有尿毒症、急性肾盂肾炎等引起的腹痛，应与腹膜炎引起的腹痛加以区别。

2.急性肠梗阻 多数急性肠梗阻有明确的阵发性腹痛，肠鸣音亢进，腹胀，而无腹部压痛及反跳痛与肌紧张，可以鉴别。但病情发展，梗阻未解除，肠壁水肿，肠鸣音由亢进转为麻痹，临床可出现肠麻痹，应与腹膜炎麻痹相区别，除病史与体征外，可借助X线腹平片区别或剖腹探查区别。

3.急性胰腺炎 轻症或重症胰腺炎可有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但非腹膜感染；在鉴别时，借助血、尿淀粉酶升高及从腹腔穿刺液中测定淀粉酶来确定诊断。