真菌性尿路感染

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肾脏内科疾病诊断标准》第275页（3329字）

一、概述

真菌性尿路感染是一种特殊类型的尿路感染，它是由真菌在一定的环境下所引发的。全身性真菌感染时，真菌经血流侵及尿路，这种情况较常见；而局限于尿路的真菌感染，常为上行感染，较少见。近年随着抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，以及诊断方法的进步，真菌性尿感发病率呈上升趋势。

二、流行病学

真菌性尿路感染多在医院内出现，于女性多见。文献报道男女之比为1∶4，与女性尿道解剖生理特点有关。严重基础疾病、高龄、留置尿管、抗生素、激素应用等患者易出现真菌性尿路感染。

三、病因及发病机理

许多真菌都可引起尿感，如隐球菌、曲菌、酵母菌、组织胞浆菌、放射菌以及白色念珠菌等，但最常见的是念珠菌感染，可能与其带菌率高、菌丝形成快、不易被吞噬等有关。真菌性尿路感染的感染途径主要有两条，即血行感染和上行感染。前者往往是全身真菌感染，真菌经血流侵及尿路导致；后者主要是肠道、生殖系统的真菌感染侵入尿路引起。真菌性尿路感染是条件致病菌感染，念珠菌和酵母菌等均为条件致病菌，广泛存在于人体口腔、泌尿生殖器官、皮肤等处，在正常人约65%能从口腔、粪便或阴道中分离出白色念珠菌，但并不致病。当机体免疫功能下降，加之大量使用广谱抗生素，造成菌群失调，真菌过度生长时，才可能成为致病菌。

其常见的易感因素有：

1.应用抗生素治疗，尤其是长期大量应用广谱抗生素时可引起正常菌群失调，也有人认为抗生素可直接刺激真菌生长及其毒性作用。

2.激素、免疫抑制剂的使用及肿瘤患者行放射治疗，使机体的防御功能减弱。

3.导尿、保留尿管常致尿道机械性损伤，局部抵抗力下降，导尿管可减弱中性白细胞的抗菌功能；长期保留尿管，管内可形成壳垢阻塞导管致尿流不畅，导管周围形成膜状物均利于真菌感染。

4.有严重基础疾病患者，抵抗力下降，尤其是糖尿病患者，当血糖>8.3mmol/L时，念珠菌生长率提高，神经源性膀胱出现时更易真菌生长。老年人泌尿道退行性变，黏膜防御力减退，存在严重基础疾病时，机体免疫力进一步下降，容易引起真菌内源性感染。

5.念珠菌生长的适宜pH是5.1～6.4，正常尿液呈酸性，适于念珠菌生长。念珠菌性尿路感染的发病与念珠菌本身也有重要的关系。白色念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者能够加强白色念珠菌的黏附能力，引起感染。其次白色念珠菌组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，致病力增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，致病力也弱。念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。

四、病理

在尿路黏膜感染真菌后会出现上皮白细胞浸润，溃疡形成，可见菌丝。肾实质受累时往往有小脓肿形成，伴有灶状坏死，可见到出芽细胞及假菌丝。部分患者可见由念珠菌丝和酵母菌构成的泌尿道真菌球，严重者可引起输尿管梗阻。

五、临床表现

尿路念珠菌病通常可分肾盂肾炎型、膀胱炎型、输尿管梗阻型、肾乳头坏死型4型。

可无症状，而仅有脓尿，亦可呈典型尿感表现，甚至发生肾衰竭。

1.肾盂肾炎型 其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似，可表现急性或慢性，主要有二种形式。一为多发性肾皮质脓肿，导致肾功能发生改变；另一种形式为集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死。此两种形式常同时出现，常伴霉菌球形成。

2.膀胱炎型 女性多见，常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球。

3.输尿管梗阻型 由真菌球引起，真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿、肾盂积液等。

4.肾乳头坏死型 临床表现同一般肾乳头坏死，由于乳头坏死脱落，IVP可见多个不规则的小空洞。

如属血源性感染，多伴有全身症状，如发热、寒战、盗汗、厌食、体重减轻、不适及忧郁。血源性感染常易侵犯肾、肺、心、脾及肝等脏器，出现各脏器的相应症状和体征。

六、检查

1.尿常规 尿中可见白细胞增多，或有脓细胞。尿沉渣涂片可见菌丝形成。

2.尿培养 因正常人外阴部可有真菌生长，尿培养标本应选取清洁中段尿或导尿留取尿标本。尿培养可见真菌生长。

3.血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素、凝集素等) 有利于真菌性尿感的诊断，尤其是血清沉淀素阳性率可达83%，假阳性率为11%。

4.血培养 血培养有真菌生长，对诊断血源性播散尿路感染具有一定的价值。

5.血液生化 当真菌性尿路感染为血行感染者，因其他脏器的受累，会出现相应脏器受损的血液生化学异常，如肝脏病变可出现转氨酶升高。当真菌性尿感导致多发肾皮质脓肿后，可出现血尿素氮、肌酐升高。

6.影像学检查 当肾皮质脓肿出现，在X线及超声检查中可见异常。出现输尿管梗阻时可见相应肾脏肾盂积水，梗阻部位以上输尿管扩张等现象。

七、诊断

真菌性尿路感染的诊断是比较困难，主要依据是临床表现，以及反复血、尿标本培养。提高真菌性尿感的诊断率关键在于对本病提高警惕性。如对有基础性疾病(如糖尿病)和医源性因素(如长期应用激素或抗生素)的患者，出现尿感症状或尿中白细胞增多，而细菌培养阴性，镜检尿液有大量真菌者，均应注意真菌性尿感存在的可能性。Schonebeck认为，在男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中，凡真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染。

由于外阴部常有念珠菌滋生，故尿中发现念珠菌不能作为尿路念珠菌病的诊断依据。Kozinn认为导尿尿标本做真菌培养、计数，如菌落计数>1000/ml，则有诊断价值，而导尿未经离心沉淀的新鲜尿标本中，真菌>1～3个/高倍镜视野，即相当于菌落计数1万～1.5万/ml，后者的准确性为80%，具有诊断价值。念珠菌以酵母菌和霉菌丝两种形式存在于尿中，有人认为霉菌丝存在意味入侵，但仍有争议。血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素、凝集素等)的测定有助于诊断，肾念珠菌感染的患者血清沉淀素的阳性率高，也有假阳性存在。

八、鉴别诊断

本病常需与普通细菌性尿路感染相鉴别，二者临床表现相似，但前者男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本尿真菌培养阳性。当本病出现肾绞痛、肾盂积水时，应注意与泌尿系结石相鉴别，后者在影像学可见结石影。