心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第1页（11717字）
一、概述
心力衰竭是指在适当的静脉回流情况下，由于心排血量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理综合征。慢性心力衰竭时往往表现为体(或肺)循环淤血，所以又称为充血性心力衰竭。
在描述上有几个与心力衰竭意思相近，但又不完全相同的概念。
1.心功能不全 心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，但心功能不全不一定全有心力衰竭。目前临床上“心功能不全”一词常用以表明经器械检查，如超声心动图等提示心脏收缩功能或舒张功能不正常，而尚未出现临床症状的状态。
2.心肌衰竭 由于心肌原发性病变使其功能受损，如严重的心肌炎、心肌梗死、克山病等，引起心肌收缩功能障碍称为心肌衰竭。在许多情况下，如心脏负荷突然过重(如急性感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣关闭不全)所致的心力衰竭，心肌功能可以完全正常。所以心力衰竭与心肌衰竭不是同义词，心力衰竭不一定有心肌衰竭，而严重的心肌衰竭总会发生心力衰竭。泵衰竭原指急性心肌梗死时的左心衰竭，现对不同病因引起的心脏泵血功能障碍，有人统称之为泵衰竭。
3.循环衰竭 笼统地指心血管系统的功能障碍不能保证机体代谢需要而言，包括心力衰竭和外周循环衰竭。严重的心力衰竭可以发生循环衰竭，但循环衰竭不一定有心力衰竭，如低血容量性休克、过敏性休克等。
二、流行病学
心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%；死亡率却占40%，提示预后严重。目前，对于心力衰竭的流行病学资料已经很多，不同国家心力衰竭表现、病因及种族差异不尽相同。
1.欧洲和美国心力衰竭流行病学资料 就整个欧洲来说，估计有症状的心力衰竭患者占总人口的0.4%～2%(ESC 2005 guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure)。随着年龄的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。心力衰竭患者的平均年龄是74岁。与其他心血管病不同，经过年龄调整的心力衰竭死亡率仍呈上升趋势。欧洲心脏病协会所属国家的总人口数为9亿，其中心力衰竭患者至少为1000万。另外，还有没有症状的心力衰竭患者，其人数估计与前者相同。心力衰竭患者如果不能解除其原发疾病问题，其预后是很差的。经诊断的心力衰竭患者4年内将有一半患者死亡，而严重心力衰竭的1年死亡率高达50%。近期的研究证实了在无症状的心功能不全患者长期预后也很差。苏格兰报道1986—1995年出院患者的存活率有所改善，近年瑞典和英国也有存活率改善的报道。
心力衰竭已经成为美国主要的公共卫生问题。美国患有心力衰竭的患者大约有500万人，每年新增50万人(ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult)。每年因心力衰竭而就诊者达到1200万～1500万，总住院天数达到650万。从1990—1999年，以心力衰竭作为主要诊断的住院次数由每年的81万增加到100万，以心力衰竭作为主要或次要诊断的住院次数由每年的240万增加到360万。2001年大约5.3万人主要因心力衰竭而死亡。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，患者死亡数仍在不断增加。心力衰竭主要是一种老年人疾病。年龄超过65岁的老年人心力衰竭患病率达到10/1000，大约80%的心力衰竭住院患者年龄超过65岁。心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断人群(即出院诊断)。用于心力衰竭诊断和治疗的医疗卫生支出高于其他疾病。2004年，直接或间接用于心力衰竭的费用估计为279亿美元。在美国，每年大约需要29亿美元用于心力衰竭的药物治疗。
2.中国心力衰竭流行病学资料 顾东风、黄广勇、何江等在“中国心力衰竭流行病学调查及其患病率”一文报道了国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查。中国心血管健康多中心合作研究是美国、中国、澳大利亚和泰国参加的亚洲心血管病国际合作研究(The InterASIA Study)中国部分，应用四阶段整群随机抽样方法，在全国10个省市(南方和北方各5个省市)抽取具有代表性的样本，年龄在35～74岁之间，城市和农村各半，男、女人数均衡，统计不同年龄组、不同性别和不同地区人群的心力衰竭患病率。
结果共抽样调查35～74岁城乡居民15 518人，心衰患病率为0.9%。其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性患病率高于男性(P<0.05)，35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁年龄组的心力衰竭患病率分别为0.4%、1.0%、1.3%和1.3%；随着年龄增高，心力衰竭的患病率显着上升(P<0.01)。不同地区成年人的心力衰竭患病率：北方地区心力衰竭患病率为1.4%，南方地区心力衰竭患病率为0.5%，北方明显高于南方(P<0.001)。城市人群心力衰竭患病率为1.1%，农村人群心力衰竭患病率为0.8%，城市人群心力衰竭患病率高于农村，但尚未达到统计学显着性(P＝0.054)。
三、病因
心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种心脏病发生发展的终末阶段。其病因包括基本病因和诱因。
1.基本病因
(1)心肌病变
①主要引起收缩功能障碍的病因，如冠心病、心肌炎、心肌病等。
②主要引起舒张功能障碍的病因，如高血压性心脏病、肥厚性限制型心肌病、冠心病等。
(2)心脏负荷过重
①压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
②容量负荷(前负荷)过重：心脏瓣膜关闭不全(常见为二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全)、左右心分流性先天性心血管病(常见为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)、甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。
2.诱因 处于代偿期的心脏或心力衰竭稳定期，一般不出现心力衰竭的症状或症状较轻，但在一些因素作用下使代偿期的心脏发生失代偿或心力衰竭加重，这些因素称为诱因。
(1)感染：各种心内、外的感染均可增加机体的代谢率从而提高氧耗量而加重心脏负担。肺和支气管的炎症还可以直接加重肺淤血的症状。
(2)心律失常：各种心律失常均可诱发或加重心力衰竭，尤其是快速型心律失常如房性心动过速、心房颤动等，严重时可在原心功能正常情况下发生心力衰竭。这是因为快速型心律失常时心肌耗氧量增加，心脏舒张期缩短，房室及两心室舒缩不协调如房颤、室内传导阻滞时。
(3)水电解质酸碱平衡紊乱：钠盐摄入过多、输液速度过快，高血钾、低血钾、低血镁、低血钙，代谢性酸中毒等。
(4)劳累和情绪激动：劳累和情绪激动时心率加快，血压升高，心脏负荷增加，耗氧量增加，很容易诱发心衰。
(5)环境和气候急剧变化：温度过高、过低均可使机体处于应激状态，加重心脏负担。
(6)高动力循环：如甲状腺机能亢进、贫血、妊娠与分娩等。
(7)肺梗死：肺梗死时导致缺氧、右心负荷增重加重心衰。
(8)合并其他心脏病：高血压性心脏病合并冠心病，冠心病患者血压突然升高均可诱发心衰。
(9)出血与贫血：大量出血不但使血容量减少，回心血量和心排血量降低，且使冠状动脉灌注量减少，反射性心律增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。
(10)治疗不当：洋地黄用量不足或过量，利尿过度，长期使用对心肌有抑制作用的药物，如维拉帕米、普罗帕酮等。
四、病理生理
当心功能受损时机体首先发生多种代偿机理。这些代偿机理可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机理也有其负面的影响。其主要表现是神经体液的一系列变化。
1.交感神经兴奋性增强 心力衰竭时心脏、血管内压力的变化特别是动脉血压的下降，通过压力感受器反射性兴奋交感神经，儿茶酚胺(主要是去甲肾上腺素)分泌增加，兴奋β受体，增加心肌收缩力，提高心率，以提高心排血量。但同时收缩外周血管，增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加。
2.肾素-血管紧张素(RAS)系统活跃 由于心排血量降低，肾血流量减少，肾素-血管紧张素系统被激活。其有利的一面是心肌收缩力增加，周围血管收缩，维持动脉血压，保证心脑等重要脏器的血流。同时也促进醛固酮分泌，使水钠潴留，增加血容量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。其有害的一面是肾素-血管紧张素系统被激活，血管紧张素Ⅱ及相应增加的醛固酮可使心肌、血管平滑肌、血管内膜等发生一系列变化，称为细胞和组织的重构，表现为心肌细胞变性坏死、间质纤维化，血管平滑肌增生、管腔狭窄、血管内皮细胞分泌一氧化氮的能力降低、血管舒张功能障碍。
3.其他 心钠素、血管加压素、缓激肽、内皮素、肿瘤坏死因子、脑钠素等都有不同程度的代偿性分泌增加，但其有些机理还不完全清楚。
五、分类
根据心力衰竭发生发展进程、主要受累部位及发病机理，可以把心力衰竭分为若干类型。
1.急性与慢性心力衰竭
(1)急性心力衰竭：系因急性的严重心肌损害或心脏负荷突然加重，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时期内发生衰竭。如急性大面积心肌梗死突然出现的急性左心衰竭。
(2)慢性心力衰竭：系指心脏收缩及舒张功能逐渐降低或心脏负荷逐渐加重，同时全身出现各种代偿机理，如心脏扩大或肥厚，但最终出现失代偿，发生心力衰竭。
2.左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭
(1)左心衰竭：是指左侧心肌受损(左室、左房)或负荷过重而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。
(2)右心衰竭：是指右侧心肌受损(右室、右房)或负荷过重而发生的心力衰竭，以体循环淤血为特征。
(3)全心衰竭：是指由于弥漫性心肌受损和(或)负荷过重而同时发生的左、右心力衰竭。左心衰后肺动脉高压，使右心负荷过重，长时间后出现右心衰竭，也称为全心衰竭，如风心病二尖瓣狭窄出现的左房、右室衰竭。
3.高排血量型与低排血量型心力衰竭
(1)高排血量型心力衰竭：是指心力衰竭时心排血量不降低甚至高于正常但仍不能满足机体组织代谢的需要。其主要见于甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病、动-静脉瘘等引起的心力衰竭。
(2)低排血量型心力衰竭：是指心力衰竭时心排血量低于正常，临床上大多数心力衰竭属于此类型，如冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病等引起的心力衰竭属于低排血量型心力衰竭。
4.收缩性与舒张性心力衰竭
(1)收缩性心力衰竭：指心脏收缩功能不良，不能输出足够的血液以满足机体组织代谢的需要。
(2)舒张性心力衰竭：指心脏舒张功能不全，心室充盈受限或充盈不足，不能保证收缩期的有效泵血，使动脉系统血液灌注不足而发生的心力衰竭。
临床上以收缩性心力衰竭较为常见，舒张性心力衰竭往往与收缩性心力衰竭同时出现，单纯的舒张性心力衰竭相对少见，主要见于肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病等。
六、临床表现
(一)左心衰竭
左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。
1.症状
(1)不同程度的呼吸困难
①劳累性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。
②夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后1～2小时突然出现憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快。大多数患者端坐休息1小时可自行缓解。其发生机理为：睡眠平卧血流重分配，使水肿液体回吸收增加，肺血量和回心血量增加，左心室不能乘纳增多的血容量导致左心室舒张末压升高，加重肺淤血；睡眠时迷走神经张力增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，影响心肌收缩，同时肺小气道收缩影响肺通气；平卧时膈肌抬高，肺活量减少。
③端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，被迫坐位或半卧位，是晚期心衰的主要症状。最严重的患者，必须坐于床边或椅子上，两足下垂，身体前倾，双手紧握床或椅子边缘，以辅助呼吸，减轻症状，为端坐呼吸的典型体位。发生机理：平卧时肺血流量和回心血量增加，一般情况下可增加数百毫升，可多至500毫升；端坐呼吸时肺活量较平卧时增加10%～30%，肥胖患者尤为明显。
④急性肺水肿：突然出现严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。极重者可因脑缺氧而致神志障碍。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可下降甚至休克。听诊时两肺布满湿性啰音和哮鸣音，心音减弱，心率快，有第3或第4心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
(2)咳嗽、咯痰、咯血：咯嗽咯痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，白色浆液性泡沫样痰为其特点，急性肺水肿时咯粉红色泡沫样痰，偶见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管动脉血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
(3)乏力、疲倦、头晕、心悸：是由于骨骼肌和心脑供血不足所致。
(4)少尿、夜尿增多：多见于早期左心衰竭患者。机理为夜间平卧休息时，心脏负荷减轻，心功能改善，心搏量增加，而四肢的血量减少，肾血流量增加，夜尿增多。
(5)肾功能损害症状：长期慢性的肾血流量的减少可出现血尿素氮、肌酐升高并出现肾功能不全的相应症状。
2.体征
(1)肺部湿啰音：由于肺毛细血管压力增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可以从局限性肺底发展至全肺。肺部啰音一般两侧对称，但如患者取侧卧位，则下垂的一侧啰音较多。少见患者有胸水，如有多见于右侧，原因是正常右侧平均肺静脉压力高于左侧，或因长期右侧卧位致右侧平均肺静脉压力高于左侧，所以胸水右侧多于左侧。
(2)发绀：肺淤血时，肺间质甚至肺泡内水肿，影响了肺的通气功能和换气功能，血红蛋白氧合不足，血中还原血红蛋白增高，当超过5%时可出现发绀。
(3)心脏体征：除原基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的患者均有左侧心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)，心音低钝，肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律。
(二)右心衰竭
1.症状
(1)消化系统症状：胃肠道及肝脏淤血可引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
(2)劳力性呼吸困难：除原发病以外，右心衰竭也有呼吸困难，但较左心衰竭时相对较轻。主要机理为右心衰竭时右房及上腔静脉压力升高，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加快。
2.体征
(1)水肿：为体循环压力升高所致。其特点为：下垂性、双侧对称性、指凹性。最常见为踝部、阴囊部位水肿，可出现胸水、腹水。顽固性腹水伴肝功能损害提示出现了心源性肝硬化，为长期肝淤血所致。
(2)颈静脉征：颈静脉充盈、怒张、搏动增强是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉逆流征阳性则更有特征性。
(3)肝脏肿大：肝脏因淤血而肿大，常伴有压痛，肝颈静脉逆流征阳性。长期慢性右心衰竭可导致心源性肝硬化，晚期出现黄疸、肝功能受损、大量腹水等表现。
(4)发绀：体循环淤血、血流缓慢，组织耗氧量增加，血液中被提取较多的氧，使血中还原血红蛋白增高。
(5)心脏体征：除原基础心脏病的固有体征之外，慢性右心衰竭的患者均有右侧心脏扩大，可闻及三尖瓣关闭不全的返流性杂音。
(三)全心衰竭
临床上全心衰竭往往以一种心力衰竭表现为主。如左、右心衰竭并存，可因右心衰竭出现，右心排血量减少，致使左心衰竭的肺淤血症状减轻。
【检查】
1.X线检查 胸片可出现以下变化：
(1)心脏扩大：心胸比例增加，可发现左心或右心或全心扩大。
(2)肺淤血：主要是肺静脉淤血，为肺静脉回流受阻所致。
(3)肺水肿：可出现间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。
(4)其他：慢性心力衰竭时可有上、下腔静脉影增宽及胸腔积液等表现。
2.超声心动图 此检查不仅可以测定心脏大小、了解心脏结构，还可以评价心功能。对瓣膜病、先天性心脏病、心肌病及心包疾病等有确诊性诊断价值，对心功能判断方面也是一个非常实用而比较准确的方法。常用收缩末及舒张末的容量计算射血分数(EF值)代表左心室收缩功能，正常EF值>50%；将心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈速度最大值为A峰，用E/A值来代表左心室舒张功能，正常E/A值>1.2，中、青年更大，如果E/A值<2则诊断意义更大。
3.心电图 有些心电图的变化可以反应心功能状况，如P波V1导联终末电势增大，但更主要的是发现原发病和诱发因素，如冠心病、心律失常等。
4.有创血液动力学检查 对心功能不全的患者目前多采用漂浮导管在床边进行，经外周静脉穿刺Ⅳ插管通过腔静脉、右心房、右心室至肺小动脉，测定各部位的压力及血氧含量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能，曾被认为是诊断心力衰竭的金标准。但由于是有创检查且价格昂贵，目前还不能作为常规检查。
【诊断】
1.心功能分级 目前仍采用纽约心脏病协会(NYHA)的分级。
Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起过度乏力、呼吸困难。
Ⅱ级：体力活动轻度受限制。日常中等活动(如常速步行1500～2000米或登三楼等)即引起过乏力、心悸、呼吸困难，亦Ⅰ度称为心力衰竭。
Ⅲ级：休息时无症状，轻微活动(如常速步行0.5～1千米路或登二楼等)即引起过乏力、心悸、呼吸困难，亦Ⅱ度称为心力衰竭。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时仍有乏力、心悸、呼吸困难等，活动时加重，亦Ⅲ度称为心力衰竭。
2.早期心力衰竭的诊断 早期心力衰竭的诊断共有10条线索：①心悸、气短；②睡眠呼吸困难；③尿少，心脏病患者；④肺底部呼吸音减弱；⑤交替脉；⑥肝颈静脉逆流征阳性；⑦第三心音奔马律(室性奔马律)，左心衰竭时在心尖部，呼气时清楚；⑧肝脏肿大，尤其是婴儿；⑨心电图PTF-V1值增大，二尖瓣狭窄患者除外；⑩肺纹理增粗(中、上野)，看到KerleyB线对心力衰竭诊断有帮助。
3.临床型心力衰竭的诊断
(1)慢性心力衰竭诊断标准
1)Framingham心力衰竭诊断标准
主要条件：①阵发性夜间呼吸困难；②颈静脉怒张或搏动增强；③肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦非洋地黄所导致交替脉；⑧颈静脉压升高>15cmH2O；⑨循环时间>25秒；⑩X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是B线；#肝颈静脉逆流征阳性。
次要条件：①踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加；②无上呼吸道感染的夜间咳嗽；③劳力性呼吸困难；④淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适；⑤胸腔积液；⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3；⑦心动过速(心室率≥120次/min)。
主要或次要条件：经治疗体重在5日内减少≥4.5千克。
判断方法：具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条件可确诊。
2)Boston 心力衰竭诊断标准：此标准采用积分的方法，综合了病史、体格检查，以及X线检查结果。上述三大项中每一项的最高积分是4分。如果总积分达8分以上，可诊断为充血性心力衰竭；总积分5～7分为可疑心力衰竭；少于4分无心力衰竭。见表1-1。
表1-1 Boston心力衰竭诊断标准
(2)泵衰竭的诊断
1)Forrester泵心衰的诊断：见表1-2。
表1-2 Forrester泵心衰的诊断
2)Killip分级：将AMI发生的泵衰竭分为五级。
Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP升高，临床无症状，死亡率0～5%。
Ⅱ级：轻中度心力衰竭，肺啰音范围<肺野50%，第三心音，肺动脉瓣第二心音亢进。
Ⅲ级：重度心力衰竭，啰音>50%，急性肺水肿。
Ⅳ级：出现心源性休克。
Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿。
(3)舒张功能衰竭的诊断：①临床存在已知病因；②静息劳累性呼吸困难，有充血性心力衰竭表现；③体检和X线示肺淤血；④超声左房大，左室无扩大，LVEF>50%；⑤对洋地黄药物反应不佳，排除其他原因引起假性升高的病变。
七、鉴别诊断
1.心源性哮喘(左心衰竭)与支气管哮喘的鉴别 前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻及干、湿性啰音，对强心药、利尿药有效；后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春、秋季发作，有过敏史，肺内布满哮鸣音，对麻黄碱、氨茶碱和肾上腺皮质激素有效。
2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎的鉴别 三者均可出现肝脏肿大、腹水，但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿；心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。超声心动图可得以明确鉴别。
3.右心衰竭与肝硬化腹水伴双下肢浮肿的鉴别 除基础心脏病、肝脏病原有体征有助鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张、肝颈静脉逆流征阳性等上腔静脉回流受阻的体征。
参考文献
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