原发性心脏骤停
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第159页（5197字）
一、概述
心脏骤停是指有效的心排血量突然意外中断，造成全身器官组织血液停止供应。这是一种非常严重的紧急情况，如不及时进行正确而有效的抢救，即可导致死亡。其主要表现为意识突然丧失，脉搏与心音消失，测不到血压，抽搐，昏迷，接着停止呼吸。遇到这种情况，必须分秒必争地进行抢救。
二、病因
根据大量病理资料，原发性心脏骤停者常见有基础的心脏结构异常。临床和生理研究分析也揭示了一些暂时性功能性因素，使原有稳定的基础心脏结构异常并发不稳定的心脏情况。在世界范围，特别是西方国家，冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致原发性心脏骤停最常见的心脏结构异常。在美国所有原发性心脏骤停中，冠状动脉粥样硬化及其并发症所导致者高达80%以上。心肌病(肥厚型、扩张型)占10%～15%。其余5%～10%的原发性心脏骤停可由各种病因酿成。心脏骤停的起因也可由多种因素造成，诸如在原有心肌梗死瘢痕或心脏肥厚基础上的暂时性缺血；血流动力学和(或)水和电解质的不平衡；自主神经系统活性的波动；致心律失常药物或其他化学物质所导致的暂时性电生理改变等等。这些因素均可导致心电生理由稳定向不稳定转化，造成心脏骤停。此外，冠状循环的自发性血栓形成和冠脉系统的血管运动改变所导致的缺血心肌自发性再灌注，也可造成暂时性心电生理不稳定和心律失常。
三、病理生理
上述各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发导致命性心律失常、致死性快速性心律失常、严重心动过缓或心室停搏。
1.致死性快速性心律失常 慢性冠心病常有区域性心肌血供不足，从而有局部心肌的代谢或电解质状态的改变。应急时心肌需氧增加而病变的冠脉不能相应增加血供可导致心律失常或猝死。血管活性的改变(冠脉痉挛或冠脉侧支循环的改变)可使心肌面临暂时缺血和再灌注的双重危害。冠脉痉挛的机理尚未阐明，但局部内皮细胞病损是一易患因素。自主神经系统的活性(α-肾上腺素能受体，副交感活性)也起一定作用。晚近研究很重视体液因素，认为慢性冠脉病变内皮细胞的损害和斑块破裂而导致的血小板激活与聚集，不仅可导致血栓，而且可产生一系列生化改变，影响血管运动调节导致心室颤动的发生。
急性心肌缺血可立即导致心肌的电生理、机械功能和生化代谢异常。实验性冠脉结扎后的头30分钟常发生室性心律失常，其中头10分钟系由于缺血性损伤所致，后20分钟可能系由于缺血区的再灌注或由于心内膜下心肌与心外膜下心肌损伤的差别及其演化。在心肌细胞水平，急性缺血导致细胞膜完整性的丧失，从而K+外流和Ca2+内流、酸中毒、静止跨膜电位降低和自主性增高。在再灌注时又产生一系列的改变。其中钙离子的持续内流起重要的作用，它可导致电不稳定性，刺激α和(或)β受体，诱发后除极和心律失常。此外，在再灌注时超氧自由基的形成，血管紧张素转化酶的活性改变以及在缺血或再灌注时心内外膜下心肌的激动时间和不应期的差异也可能是引起导致死性快速性心律失常的机理。值得注意的另一重要的因素是在发生急性缺血时的心肌的状态，下列情况的心肌对急性缺血所致的电不稳定性特别易感：①以往有过损伤而愈合的心肌；②慢性心肌肥厚；③低血钾。易感的心肌加之急性缺血的触发，可导致心电异常：通常先发生室性早搏，进而多发性不协调的折返，导致心室颤动。然而心室颤动并不都是折返性的，传导系统的缺血损伤可导致自律性增快，进而可导致传导不协调而发生心室颤动。
2.缓慢性心律失常和心室停搏 此型心源性猝死的机理主要是由于在窦房结和(或)房室结无正常功能时，下级自律性组织不能代之起搏。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦肯野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况，可导致细胞外K+浓度的增高，使浦肯野细胞部分除极，4相自动除极的坡度降低(自律性受抑)，最终导致自律性丧失。此型心律失常系由于自主细胞的整体受抑，有别于急性缺血时的区域性病损。自主细胞功能受抑时对超速抑制特别敏感，因而在短阵心动过速后即发生长时间的心室停顿。后者导致局部高钾和酸中毒，使自主性进一步受抑，最终可恶化发生心室颤动或持久的心室停搏。
3.电-机械分离 即心脏有持续的电节律性活动，但无有效的机械功能。常继发于心脏静脉回流的突然中断，如大面积肺栓塞，人工瓣急性功能不全，大失血和心包填塞。也可为原发性，即无明显的机械原因而发生电-机械的不耦联。常为严重心脏病的终末表现，但也可见于急性心肌缺血或长时期心脏骤停的电击治疗后。虽其发生机理尚未完全明了，但推测与心肌的弥漫性缺血或病变有关；心肌细胞内Ca2+的代谢异常，细胞内酸中毒和ATP的耗竭可能使电-机械不能耦联。
不论上述何种机理所致的心脏骤停，都标志着临床死亡。但从生物学观点来看，此时机体并未真正死亡。因为机体组织的代谢尚未完全停止，人体生命的基本单位-细胞仍维持着微弱的生命活动。如予以及时、适当的抢救，尚有可能存活，尤其是突然意外发生的猝死。
在心搏和(或)呼吸停止后，组织血流中断而无灌注，随即产生酸碱平衡和电解质失调，尤其是细胞内酸中毒和细胞外钾浓度增高。晚近研究还发现缺氧时，氧自由基产生增多，其与生物膜的多价不饱和脂肪酸具有高度亲合力而相结合，造成细胞膜功能障碍，影响膜的通透性和多种酶的活性，钙内流增加使细胞内钙离子增多，最终导致细胞死亡。此时可逆性的变化发展到不可逆的结局，进入生物学死亡。
心脏骤停或心源性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期。
(1)前驱期：许多患者在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心源性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50%的心源性猝死者在猝死前1月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中，28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险，而不能识别那些属于发生心源性猝死的亚群。
(2)发病期：亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期(自发病到心脏骤停)短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分患者以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。
(3)心脏骤停期：意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。
心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出现如下：①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后20～30秒内；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60秒出现。
(4)生物学死亡期：从心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如在头4～6分钟内未予心肺复苏，则预后很差；如在头8分钟内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。从统计资料来看，目击者的立即施行心肺复苏术和尽早除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%。低心排血量占死因的30%。而由于心律失常的复发致死者仅占10%。急性心肌梗死时并发的心脏骤停，其预后取决于是原发性还是继发性，前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定；而后者系继发于不稳定的血液动力学状态。因而，原发性心脏骤停如能立即予以复苏，成功率应可达100%；而继发性心脏骤停的预后差，复苏成功率仅30%左右。
四、临床表现
心脏骤停是以缺乏适当的脑血流而导致突然意识丧失为其特征，其症状和体征依次出现如下：①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短阵抽搐；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能。其复苏成功率取决于：①复苏开始的迟早；②心脏骤停发生的场所；③心电活动失常的类型(心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑心室停顿)；④在心脏骤停前患者的临床情况。如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。在医院或加强监护病房可立即进行抢救的条件下，复苏的成功率主要取决于患者在心脏骤停前的临床情况：若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱，则预后较佳；若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况(如肾功能衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌肿)，则复苏的成功率并不比院外发生的心脏骤停的复苏成功率高。后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型，其中以室性心动过速的预后最好(成功率达67%)，心室颤动其次(25%)，心室停顿和电机械分离的预后很差。高龄也是一个重要的影响复苏成功的因素。
五、诊断
1.突然发生的意识丧失。
2.大动脉脉搏消失。
3.呼吸停止。
4.心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线(心脏停搏)。
六、诊断标准
诊断原发性心脏停搏的主要依据是原有冠心病史的此次骤然死亡。对于过去未被诊断为冠心病，则诊断原发性心脏停搏属臆测性的，应做尸检才能正式诊断。
七、鉴别诊断
1.心肌梗死型冠心病 已确诊为急性心肌梗死，死者若迅速死于严重的心律失常、心力衰竭、休克及心脏破裂、应诊断为心肌梗死型冠心病，而不宜诊断为猝死型冠心病。对于未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少见，因死亡时无人在场，无法提供死前的资料，也缺乏心电图及酶学资料，鉴别诊断十分困难，只能依靠尸检来判断。
2.其他心性猝死 只需了解患者原来所患心脏病的病因由此诊断。与中、青年相比老年人猝死由肥厚性心肌病所致者较少见，而由主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤所致者较多见。
3.非心脏猝死 神经系统(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎)、呼吸系统(肺炎、窒息、睡眠、呼吸暂停综合征、哮喘持续状态)，消化系统(急性胰腺炎、急性腹膜炎、上消化道大出血)及内分泌等疾病均可引起猝死，需与之区别。老年人非心性猝死较中青年人多见。肺炎和急性胰腺炎不一定引起青年人猝死，但可以是老年人猝死的原因，只是在老年人猝死中多见，老年人猝死的临床诊断正确率相对低，如不做尸检就不清楚死因，有的猝死者尸检也难以肯定死因。