心肌炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第314页（8129字）
一、概述
心肌炎指心肌本身的炎性病变，在尸检中出现率约为5%。近年来，风湿热或白喉等所导致心肌炎逐渐减少。原因不明即所谓特发性心肌炎，其病因现在多认为是病毒所致。
二、流行病学
1.人群分布
(1)年龄：病毒性心肌炎可发生在婴幼儿到老年人的各个年龄段，但从临床发病情况来看，以儿童和40岁以下的成年人居多，35%患者在10～30岁。成年人发生病毒性心肌炎的平均年龄在31～35岁。有研究表明，出现病毒感染临床症状的患者中，心肌炎发生比例在1岁以下婴幼儿为5%，1～9岁为1%，10～29岁为6%；29岁以上为14%。据日本统计，心肌炎的发生有两个年龄高峰，即10岁以下和60～69岁。
(2)性别：从病毒性心肌炎临床报道看在儿童中发病的性别差异不明显，一般认为病毒性心肌炎多发于男性。
2.时间分布 病毒性心肌炎的发病一般以夏季最多，冬季最少。据报道的几次病毒性心肌炎暴发流行都发生在夏季。这可能与病毒件心肌炎中柯萨奇病毒感染占多数，而柯萨奇病毒的流行多见于夏季和初秋有关。
3.地区分布 病毒性心肌炎在我国各地均有发现，一般为散发，少数地有小范围的暴发流行。
三、病因
感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎(CoxsackieA，B，ECHO，脊髓灰质炎、流感和疱疹病毒等)，其他还有细菌性(白喉等)，真菌和原虫等。另外，药物、毒物反应或中毒，放射线照射和某些全身性疾病在心肌的反应，如皮肌炎，结节病等也可以导致心肌炎症性病变。
病因作用于心肌的方式有病毒和细菌等直接侵犯心肌，以及对心肌内小血管的损伤，由免疫机理产生的心肌损伤和毒素对心肌的损害等。
其中病毒性心肌炎的发病机理尚未完全了解，发现有两种机理。
1.病毒直接作用 实验中将病毒注入血循环后可造成心肌炎，而在急性期，主要在发病9日以内，患者或动物的心肌中可分离出病毒，病毒抗体阳性。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解。
2.免疫反应 实验及人体病毒性心肌炎起病9日后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍在继续，有些患者的心肌中发现抗原抗体复合物，以上均提示免疫机理的存在。
病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫机理为主。
四、生理病理
本病的发病机理尚不完全清楚。但随着分子病毒、分子免疫学的发展，提示出病毒性心肌炎发病机理涉及到病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起心肌损害，病毒性心肌炎急性期，柯萨奇病毒和腺病毒通过心肌细胞的受体侵入心肌细胞，在细胞内复制，并直接损害心肌细胞，导致变形、坏死和溶解。机体受病毒的刺激、激活细胞和体液免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素-Iα，肿瘤坏死因子α和γ干扰素等诱导产生细胞黏附因子，促进细胞毒性T细胞(CD+8)有选择地向损害心肌组织黏附、浸润和攻击。
急性病毒性心肌炎的组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，单核细胞浸润等。心肌活检可在急性期确认其特有的心肌病变和细胞浸润。
五、分类
1.亚临床型 无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1～2月可自行好转。感冒后可再发。
2.轻症自限型 有心悸，胸闷症状，呈自限性，无后遗症。
3.猝死型 症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡。
4.隐匿进展型 症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心。
5.慢性迁延型 病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病。
6.急性重症型 心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰竭，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗死，常常并发心包炎。
六、检查
1.心电图检查 敏感性高但特异性低，若无心电图改变临床上难以诊断心肌炎，早搏最常见，室性早搏占70%。其次是房室传导阻滞，多为暂时性，1～3周恢复，可有ST-T改变，心室肥大、QT延长、低电压也可出现。包括常规静息心电图检查和24小时动态心电图检查。通过该类检查可获心律失常和(或)心肌缺血的发现，尤其对心律失常的诊断，心电图检查具有很高的敏感性。
(1)心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各类早搏的70%左右。有文献报告，病毒性心肌炎的早搏大多无固定的联律间距，这反映了异位的兴奋性；若患者除早搏之外无其他发现，则可能反映了病变的局灶性。其次是房室传导阻滞，尤以Ⅰ度房室传导阻滞为多，一般可于治疗后1～2周恢复。病毒性心肌炎还可引起束支传导阻滞，但多数传导阻滞是暂时性的，也有少数长期存在或恢复正常后又可因过度劳累或再次感染而复发。心肌的瘢痕灶是心律失常持续或反复出现的病理基础。
(2)心肌缺血：病毒性心肌炎的心电图中T波的倒置或减低并不少见，有时可达到缺血型T波的程度，ST段可有轻度的下移。
2. X线检查 1/4有不同程度的心脏扩大，可有心包积液。有作者报告经X线检查的病毒性心肌炎患者中约有25%的患者有程度不同的心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺水肿征象。病毒性心肌心包炎可见心包积液。
3.超声心动图检查 病毒性心肌炎在该检查中无特异性，结果从正常到明显异常都可见到。异常所见有：①心脏扩大，可有左心室或右心室的增大；②区域性室壁运动异常，主要是运动减弱、消失甚至矛盾运动。对于中年以上患者出现该种情况需与冠心病相鉴别；③左心室收缩功能障碍，表现为EF射血分数减小，短轴缩短分数减小等；左室舒张功能障碍，表现为多普勒超声心动图中二尖瓣血流频谱E峰低，A峰增大，E/A比值减小等。
4.病毒学检查
(1)病毒分离检查：包括咽拭、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。此项检查在临床中很少有阳性发现，甚至有的文献报道为“罕见”。原因是多数病毒性心肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便和心脏内的病毒多已不存在。
(2)病毒中和抗体测定：是对本病急性期的病初血清与相距3～4周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4倍，或第一次为≥1∶640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是1∶320，则为可疑阳性。
5.血清酶学检查 半数患者血沉增快，急性期或慢性心肌炎活动期可有酶学异常(AST、ALT、LDH、CPK、CKMB)。
血清谷草转氨酶(AST，GOT)、肌酸磷酸激酶(CK)和它的同工酶(CK-MB)以及乳酸脱氢酶(LDH)都可因病毒性心肌炎的不同时期(急性期的最初、中晚阶段—慢性期—慢性活动期)而有升高—降低—再升高的动态改变，并且其升高程度与病变严重程度有正性相关关系。
6.心肌活检和超声心动图
(1)心内膜心肌活检：大多数活检钳经静脉系统入右室，在室间隔右侧钳咬心内膜心肌2～3毫米。首次活检分为：急性心肌炎、可疑心肌炎和无心肌炎。
(2)超声心动图：心脏呈普大型，搏动减弱，少数为局限性室壁运动障碍，应与冠心病鉴别。射血分数降低，心肌回声不均匀。
7.放射性核素检查 该类检查可以对病毒性心肌炎的心肌坏死、损伤程度(局灶、弥漫)以及估价心功能状态有相当高的敏感性。如应用201TL和99mTc-MIBI心肌灌注显像对诊断局灶性或弥漫性心肌坏死有价值。111In标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像检查心肌坏死的敏感性达到100%。有作者认为这一方法的应用优于心内膜心肌活检的病理检查。但是正如绝大多数高灵敏度方法都存在有特异性问题一样，111In标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像方法的特异性是58%。经放射性核素多门电路心血管造影检查在病毒性心肌炎患者中可以发现左心室功能的异常，表现为左室喷血指数降低，高峰喷血率、高峰充盈率、相对搏出容量、相对舒张末期容量、相对心输出量都有降低等。
七、临床表现
病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少特异典型性的特点。约有半数患者在发病前(1～3周)有上呼吸道感染和消化道感染史。
1.症状
(1)心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。
(2)有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如：①心律失常为主诉和首发症状；②以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者；③少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊；④极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。
2.体征
(1)心率改变或为心率增快：并与体温升高不相称，或为心率缓慢。
(2)心律失常：节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。
(3)心界扩大：病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。
(4)心音及心脏杂音：心尖区第一心音可有减低或分裂，也可呈胎心样心音。发生心包炎时有心包磨擦音出现。心尖区可听到收缩期吹风样杂音。此系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。
(5)心力衰竭体征：较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。
八、诊断
病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。
九、诊断标准
1.病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
2.上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变
(1)窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
(2)多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
(3)二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
3.心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
4.病原学依据
(1)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
(2)病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。
(3)病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
对同时具有上述1、2、3中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4中(1)项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有4中(2)(3)项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
十、鉴别诊断
1.风湿性心肌炎 常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗“O”增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛(现大多已少见)，或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节(现已很少见)。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤症状，抗“O”不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。
2.β受体功能亢进综合征 多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，ST段和T波改变。且易发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。
3.冠心病 冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：做选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到100微米的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的ST-T缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在40岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。
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