脑干损伤

出处:按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《神经外科疾病诊断标准》第28页(3762字)

一、概述

脑干损伤(injury of brain stcm)是一种特殊类型的脑损伤,是指中脑、脑桥和延髓损伤而言。原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%~5%,因造成原发性脑干损伤的暴力常较重,脑干损伤常与脑挫裂伤同时存在,其伤情也较一般脑挫裂伤严重。

二、损伤机理

1.直接外力作用所致脑干损伤

(1)加速或减速损伤时,脑干与小脑幕游离缘、斜坡和枕骨大孔缘相撞击而致伤,其中以脑干被盖部损伤多见。

(2)暴力作用时,颅内压增高,压力向椎管内传递时,形成对脑干的冲击伤。

(3)颅骨骨折的直接损伤。

2.间接外力作用所致脑干损伤 主要见于坠落伤和挥鞭样损伤。

3.继发性脑干损伤 颞叶钩回疝、脑干受挤压导致脑干缺血。

三、病理

1.脑干震荡 临床有脑干损伤的症状和体征,光镜和电镜特点同脑震荡。

2.脑干挫裂伤 表现为脑干表面的挫裂及内部的点片状出血。继发性脑干损伤时,脑干常扭曲变形,内部有出血和软化。

四、检查

1.腰椎穿刺 脑脊液压力正常或轻度增高,多呈血性。

2.颅骨X线平片 颅骨骨折发生率高,亦可根据骨折的部位,结合受伤机理推测脑干损伤的情况。

3.颅脑CT、MRI扫描 原发性脑干损伤表现为脑干肿大,有点片状密度增高区,脚间池,桥池,四叠体池及第四脑室受压或闭塞。继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外,还可见脑干受压扭曲向对侧移位。MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤,由于不受骨性伪影影响,显示较CT清楚。

4.颅内压监测 有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤,继发者可有颅内压明显升高,原发者升高不明显。脑干听觉诱发电位(BAEP),可以反映脑干损伤的平面与程度。

五、临床表现

1.意识障碍 原发性脑干损伤患者,伤后常立即发生昏迷,昏迷为持续性,时间多较长,很少出现中间清醒或中间好转期,如有,应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2.瞳孔和眼运动改变 与脑干损伤的平面有关。伤及动眼神经核时,瞳孔可时大时小双侧交替变化,光反应亦常消失,可有眼球歪斜,一侧上外一侧下内呈跷板式。严重时双瞳散大固定。

3.去脑强直 是中脑损伤的表现,头部后仰,两上肢过伸和内旋,两下肢过伸,躯体呈角弓反张状态。开始可为间断性发作,轻微刺激即可诱发,以后逐渐转为持续状态。

4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时,体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪。

5.生命体征变化

(1)呼吸功能紊乱:脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时,出现呼吸节律的紊乱,如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时,可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时,则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期,如小脑幕切迹疝的形成,先出现呼吸节律紊乱,陈-施呼吸,在脑疝的晚期颅内压继续升高,小脑扁桃体疝出现,压迫延髓,呼吸即先停止。

(2)心血管功能紊乱:当延髓损伤严重时,表现为呼吸心跳迅速停止,患者死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期,此时脉搏缓慢有力,血压升高,呼吸深快或呈喘息样呼吸,以后转入衰竭,脉搏频速,血压下降,呼吸呈潮式,终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先,在人工呼吸和药物维持血压的条件下,心跳仍可维持数日或数月,最后往往因心力衰竭而死亡。

(3)体温变化:脑干损伤后有时可出现高热,这多由于交感神经功能受损,出汗的功能障碍,影响体热的发散所致。当脑干功能衰竭时,体温则可降至正常以下。

6.内脏症状

(1)上消化道出血:为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。

(2)顽固性呃逆:其控制十分困难。

(3)神经源性肺水肿:是由于交感神经兴奋,引起体循环及肺循环阻力增加所致。

六、诊断

原发性脑干损伤后即出现持续性昏迷状态并伴脑干损伤的其他症状、体征,而不伴有颅内压增高,可借CT,甚至MRI检查以明确脑干损伤并排除脑挫裂伤、颅内血肿,以此也可与继发性脑干损伤相鉴别。脑干损伤平面的判断除依据脑干听觉诱发电位外,还可以借助各项脑干反射加以判断。随脑干损伤部位的不同,可出现相应平面生理反射的消失与病理反射的引出。

脑干反射与脑干损伤平面的对应关系:严重脑损伤时,皮层以下至脑干各层面受损程度和范围不一,其临床表现亦各异。故可从某些生理反射或病理反射的隐现,来判断脑干受损的部位,用以指导临床、推测预后。

1.生理反射

(1)睫脊反射:刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。

(2)额眼轮匝肌反射:用手指牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定之,然后用叩诊锤叩击手指,引起同侧眼轮匝肌收缩闭目。

(3)垂直性眼前庭反射或头眼垂直反射:患者头俯仰时双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动。

(4)瞳孔对光反射:光刺激引起瞳孔缩小。

(5)角膜反射:轻触角膜引起双眼轮匝肌收缩闭目。

(6)嚼肌反射:叩击须部引起咬合动作。

(7)头眼水平反射或水平眼前庭反射:头左右转动时双眼球呈反方向水平移动。

(8)眼心反射:压迫眼球引起心率减慢。

2.病理反射

(1)掌颏反射:轻划手掌大际肌处皮肤引起同侧颏肌收缩。

(2)角膜下颌反射:轻触角膜引起闭目,并反射性引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动。

七、诊断标准

1.头部创伤后一般出现持续昏迷,且昏迷时间较长,昏迷程度较深。也有将弥漫性轴索损伤视为脑干损伤。

2.瞳孔大小不等、多变、极度缩小或扩大,可有眼球位置异常。

3.一侧或两侧锥体束征,交叉性麻痹或去皮质强直发作。

4.常有呼吸、循环障碍及自主神经功能损害症状。

5.原发性脑干损伤,颅内压可正常或增高,脑脊液正常或呈血性。

6.CT或MRI检查有时显示脑干内有小出血灶、水肿,可明确损伤部位。

八、鉴别诊断

原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷,且无中间清醒或好转期,腰穿压力不大;而继发性脑干损伤压力明显增高,头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。

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